がん検診補助金申請書の記入例
申請書に必要事項をご記入・捺印のうえ、必要書類を添付して、
健保）がん検診補助担当（下記宛先）に提出してください。
記入漏れが無いか、必ずご確認ください。
従業員の方は、会社名と部署名、
ＯＢの方は「任継」又は「特退」
とご記入ください
捺印してください
（電子印鑑(認印形式)可）
被保険者からみた続柄を
ご記入ください
領収日は記入しないでください
必ず、署名と捺印をしてください
（電子印鑑(認印形式)可）
自動計算です
「支出決定伺」欄は、
記入しないでください
◆郵送で健保へ申請の場合は、下記宛先に送付してください。
〒141-8565 東京都品川区大崎2-8-1
明電舎健康保険組合 がん検診補助担当宛

参加申込書