個人情報の利用目的通知請求書

№　年　月　日
個人情報の利用目的通知請求書
コネクシオ株式会社
個人情報保護対策係　宛
ご住所
ご署名
㊞
個人情報保護法第２４条の規定に基づき、コネクシオ株式会社が保有する、下記の私の「保有個人データ」の利用目的の通
知を請求します。
利用目的の通知を請求する「保有個人データ」の名前、種類を具体的にご記入くださいますようお願いいたします。
（例：○○事業顧客リスト、××サービスメール配信リスト　等）
ご記入いただきました内容について、利用目的の通知をご請求なされた「保有個人データ」の特定のため、また利用目的通
知手続に関し、当社からご質問、ご連絡をさせていただく場合がございます。その際の希望するご連絡方法、ご連絡先をご記
入ください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、利用目的通知のご請求への対応以外の目的では利用いたしません。
希望する連絡方法をチェックしてください。
□　郵　便
□　電　話　※電話番号をご記入ください。
（　）
□　メール　※メールアドレスをご記入ください。
（　）
備　考
以　上

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