退　所　届
平成　年　月　日
日　立　市　長　殿
住　所
保　護　者
氏　名
次　の　と　お　り　、　退　所　し　た　い　の　で　届　け　ま　す。
平成　年　月　日生
児　童　氏　名
平成　年　月　日生
平成　年　月　日生
退　所　年　月　日
平成　年　月　日
退　所　の　理　由
退　所　す　る　児　童　の　ほ　か　に　兄　弟　姉　妹　が
入　所　し　て　い　る　場　合　は　、そ　の　児　童　氏　名
施　設　名
㊞