押印（ｼｬﾁﾊﾀ可。拇印、
別
記入例 1.
居
申
請
日付印不可。）
書
平成○○年○○月○○日提出
被 保 険 者
※
記号
番号
○○
○○○○○○
所
氏
名
明電
太郎
×××部×××課
単身赴任先の
属
住
生年
昭
月日
平
○
○
○
○
○
○
○○都○○市○○区××-××-××
所
住所を記入
印
今回別居申請をする被扶養者の方のみ下記に記入してください。 ﾀﾞﾌﾞﾙｸﾘｯｸ
氏
被
明電
扶
住
名
性別
花子
所
者
住
桜
所
男
昭和
女
平成
年
「ｵﾝにする」を選択。
月 →規定値の設定：
日
続柄
○
○
○
○
○
○
妻
×
×
×
×
×
×
長女
△△県○○市○○××番地
養
明電
生
男
昭和
女
平成
同上
申請事由
1.単身赴任のため
2.学校通学のため
3.その他（詳しく）
押印（ｼｬﾁﾊﾀ可。拇印、
別
記入例 2.
居
申
請
日付印不可。）
書
平成○○年○○月○○日提出
被 保 険 者
記号
番号
○○
所
属
○○○○○○
氏
名
明電
太郎
住
×××部×××課
所
印
生年
昭
月日
平
○
○
○
○
○
○
○○都○○市○○区××-××-××
※ 今回別居申請する被扶養者の方のみ下記に記入してください。
氏
被扶養者
明電
住
名
一郎
所
性別
生
男
昭和
女
平成
○
年
○
△△県○○市○○××番地
申請事由
1.単身赴任のため
3.その他（詳しく）
2.学校通学のため
月
○
ﾀﾞﾌﾞﾙｸﾘｯｸ
日 →規定値の設定：「ｵﾝにする」を選択。
続柄
○
○
○
二男
別居先の
住所を記入