磐田市介護相談員申込書
年
月
日
（提出先）
磐
田
市
長
次のとおり介護相談員としての委嘱を受けたいので申し込みます。
（ フ リ ガ ナ ）
氏
名
印
○
生 年 月 日
性別
（男・女）
〒
住
所
電話番号 （
）
－
（※自治会その他地域団体等における活動実績がある場合に、その内容を記載してください。）
地域における
活動の履歴等
□ 有り □ 無し
（※委嘱された実績がある場合は、委嘱をした機関名、職名及び期間を記載してください。）
行政からの委嘱
実 績 の 有 無
（※加入している団体がある場合は、団体名及び当該団体の概要を記載してください。）
団体等への加入