給与所得について年末調整を受けた方で、特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける場合手順１国税マイナンバー（個人番号）を記入する必要があります。明治・・「1」大正・・「2」昭和・・「3」平成・・「4」手順２手順４手順３手順５該当する事項がある方のみ記入します。手順５還付される税金がある方のみ記入します。 ◎ 申告書は複写式になっています。申告書第一表と第二表を折りたたんだまま記入せず、広げるか、中央のミシン線で切り離してから記入します。 ◎ 申告書は、黒いインクのボールペンで、強く記入します。 ※ この記載例では、記入した部分を便宜上青色で表示しています。 ◎ 申告書の該当する箇所は必ず記入します。 ◎ 2 枚目は複写式の控えになっていますが、取り外して使用しても差し支えありません。申告書を提出するときは、2 枚目は取り外してください。 ◎ この記載例では、「平成 28 年分所得税及び復興特別所得税の確定申告の手引き確定申告書Ａ用」の該当ページを示しています。詳細については、「平成 28 年分所得税及び復興特別所得税の確定申告の手引き確定申告書Ａ用」を参照してください。 ● マス目に数字を記入する場合は、記入例①にならって、マス目の中に丁寧に記入してください。 ● 1 億円以上の金額がある場合は、記入例②にならって記入してください。 ● 訂正する場合は、記入例③にならって、訂正する文字を二重線で抹消し、上の欄などの余白に適宜記入してください。特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける方の記載例（特定新規中小会社が発行した株式の取得に関する事項）特定新規中小会社（寄附先）の所在地・名称 ○○市△△町・株式会社×× 特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額 697,000 円手順１手順２手順６手順３控除対象配偶者や扶養親族などのマイナンバー（個人番号）も記入する必要があります。なお、還付申告の方で、申告する所得が年末調整を受けた給与所得のみの場合で、配偶者（特別）控 12 ～○ 14 欄のマイナンバー（個人番号）の記入を省除や扶養控除に異動がないときは、第二表の○ 略できます。 ※ 記載例中における社会保険料の金額は、実際の金額とは異なります。特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける方の記載例【ご注意】 ◎ 支払者から受領した「給与所得の源泉徴収票（原本）」を添付書類台紙に貼って提出しなければなりません。（参考）「給与所得の源泉徴収票」【特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除額の計算明細書】 ○ 特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受けるための手続と必要な書類特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける方は、①この計算明細書と②特定（新規）中小会社が発行した株式の取得に要した金額の控除の明細書及び次に掲げる書類を確定申告書に添付して税務署に提出することになっています。 ③ 都道府県知事等が発行した特定新規中小会社に該当するものであること等の一定の事実の確認書 ④ 特定新規中小会社が発行した個人投資家が一定の同族株主等に該当しない旨の確認書 ⑤ 特定新規中小会社から交付を受けた株式異動状況明細書 ⑥ 投資契約書の写し詳しくは、上記計算明細書の裏面の「特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受けられる方へ」を参照してください。特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける方の記載例【特定(新規)中小会社が発行した株式の取得に要した金額の控除の明細書】特定新規中小会社が発行した株式の取得に要した金額の寄附金控除を受ける方の記載例