様式第 1 号（第 3 条第 1 項関係）網走市認知症サポーターのいるお店

様式第 1 号（第 3 条第 1 項関係）
網走市認知症サポーターのいるお店登録申請書
平成
網走市長
年
月
日
様
申請者住所
氏名
印
次のとおり、網走市認知症サポーターのいるお店の登録を受けたいので申込みます。
事業所の名称
〒
所在地
代表者名
電話番号
認知症サポーター養成
講座受講状況
認知症サポーター数
・お店受講
・個別受講
平成
平成
年
年
月
月
人
※登録店は、網走市ホームページにお店名、所在地を掲載します。
日
日

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