エア国ビッ ク 第2回 東北フライト 選手権大会 標記大会 に出場 にするにあたり、以下の誓約書に同意した上で署名して下さい 。 (未 成年者の 方 は保 護者 の 署 名が必要となります ) 9/18大 会 当日 提出書類 約 一 1.第 2回 東北 フライ トエア ロビック選手権大会及びその関連活動への出場申込を受理 していただ くに当 り、私 自身、私の 相続人、遺言執行者、管財人は、東北 エア ロ ビック協議会、その雇人、代理人、下請け人及び継承者を含む本大会の主催 者及びスポンサーに対 し、私が本大会への出場申込及び参加する ことによって、その間及びその前後に生 じた怪我 (死 亡 を含む)、 あらゆる損失 に関 しての一切の請求権及び訴訟権 をここに放棄 し、また主催者への一切の損害賠償、経費支払 責任を免除 します。 2 3 4 5 私は本大会の競技規定に従 つて行動する ことに同意 します。 私は本大会 において、自分の健康状態が良好であり安全に競技できる こと、十分に練習をつんだこと、及び免許のある 医師か ら競技不参加を勧告されていない ことを確約 します。 私は本大会中に負傷 した り、事故に遭遇 した り、または発病 した場合、更にこれが原因で後遺症が発生 した場合、その 原因の如何 を問わず主催者 に関する一切の責任を免除 します。 私は本大会中及びその前後 に私の名前、肖像、声、声明、写真 、記録等がテ レビ、新聞、インターネッ ト等のあらゆる メディアで宣伝、プロモーシ ョン、その他の 目的により無償で公表及び使用 される ことに同意 します。 日Ｐ ビＦ 摯 名 署 コ <未 成 年 者 に よ る 誓 約 日付 > 本大会開催日に20歳 未満である場合、この宣誓書に親権者//保 護者の署名が必要です。 (出 歳 の 場者名)の 親権者/保 護者 で あ り、 彼/彼 女が本大会 のために十分な練習を積み、本大会の出場に関 して私の同意 を得て いる ことを保証 します。 私は上記の誓約書を読ん だことを誓い、上記の未成年に代わ つて ここに述べ られている条件を受諾 したことを認 めます。 私 は、 2016年 12月 31日 において満 親 権 者 /保 護 者 の 署 名 印 一一一上 記のすべ てに同意の上、参加を承諾 し、以下へ参加費 参加費はユース/一 般共、同額です。 日付 (3,500円 /1名 )を 振 り込みます。 <振 り込み 口座 > ゆうちょ銀行 名義】 【 記号】 【 18180 【 番号】 15388481 宮城県エアロビック連盟 ※ 他金融機関から振込みの場合 店名】八―八 【 (ハ チイチハチ)【 店番】 818 ★ 申 し込み後 、 1週 間以内に ご入金 をお願 い します 。 普通預金 1538848
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