松戸市病後児保育室
ラポールマツド
*お分かりになる範囲でお答えください
ふりがな
児童氏名
1.今までに受けた予防接種についてお答えください。
□BCG
年　月
Ⅰ期1回目
年　月
Ⅰ期2回目
年　月
□四種混合
Ⅰ期3回目
年　月
Ⅰ期追加
年　月
1回目
年　月
□ポリオ
2回目
年　月
Ⅰ期1回目
年　月
Ⅰ期2回目
年　月
□三種混合
Ⅰ期3回目
年　月
Ⅰ期追加
年　月
Ⅰ期
年　月
□麻疹風疹混合
Ⅱ期
年　月
1回目
年　月
□日本脳炎
2回目
年　月
追加
年　月
□流行性耳下腺炎
年　月
（おたふくかぜ）
年　月
予
□水痘
年　月
防
注 （みずぼうそう）
年　月
射
1回目
年　月
2回目
年　月
□ヒブワクチン
3回目
年　月
追加
年　月
1回目
年　月
2回目
年　月
□肺炎球菌ワクチン
3回目
年　月
追加
年　月
年　月
年　月
□インフルエンザ
年　月
年　月
年　月
□その他
（　）
年　月
（　）
年　月
（上記以外の予防接種 （　）
年　月
を受けている場合に記
入してください）
（　）
年　月
（　）
年　月
2.生まれた頃の様子を教えてください。
□有　□無
妊娠中の異常
（　）週
周 在胎週数
生 出生児の体重
（　）g
期 出生児の身長
（　）㎝
□有　□無
分娩時異常
3. 今までにかかった病気についてお答えください。
□はい　□いいえ
生まれつきの
病気はありますか？
病名（　）
□食物アレルギー □ミルク　□卵　□そば
□大豆　□小麦　（除去食）
□その他
□薬物アレルギー 種類等
なし
□熱性けいれん
歳　ヵ月
歳　ヵ月
□突発性発疹
歳ごろ
□麻疹（はしか）
歳ごろ
□風疹（三日はしか）
歳ごろ
□流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
歳ごろ
□水痘（みずぼうそう）
歳ごろ
□百日咳
歳ごろ
□B型肝炎　（□キャリアー　□キャリアーではない）
□副鼻腔炎　□中耳炎
□喘息
治 薬 □毎日 □発作時 □無
□喘息様気管支炎 療 吸入 □毎日
□発作時 □無
□アトピー性皮膚炎 治 □内服薬
療 □食事療法
□川崎病
心臓合併症
□有　□無
（　）回
初回
最後
気になる
発達の状況
入院歴
その他
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