Abmeldung - Freesoft

Abmeldung
GEZ • 50656 Köln
Belegart 0102
Frau
Rundfunkteilnehmer
Herr
Firma
Rundfunkteilnehmer-Nummer
Name, Vorname/Firma/Branche (Umlaute ä, ö, ü und ß bitte so schreiben: Häberle, Böhme, Hübner, Groß)
Geburtsdatum
Vorwahl
Rufnummer
Telefon-Nr. tagsüber
(Angabe freiwillig)
Hausnummer
PLZ
Abmeldung
von privat
genutzten Geräten
Ort
Ich möchte folgende Geräte abmelden:
Im Privathaushalt (Anschrift s. o.):
Tag
In der Zweit- oder Ferienwohnung:
Monat Jahr
Radio
Tag
Am Arbeitsplatz:
Tag
Monat Jahr
Radio
ab
Fernsehgerät
ab
Fernsehgerät
ab
Neuartiges
Rundfunkgerät ab
Monat Jahr
Radio
ab
Fernsehgerät
ab
Neuartiges
Rundfunkgerät ab
ab
Neuartiges
Rundfunkgerät ab
Anschrift der Zweit- oder Ferienwohnung / des Arbeitsplatzes (Straße/Hnr., PLZ, Ort)
Abmelden – warum?
Grund der Abmeldung (bitte genau angeben):
Radio
im Kfz
Ich halte weiterhin bereit:
Abmeldung
von nicht privat
genutzten Geräten
Ja
Neuartiges
Rundfunkgerät
Nein
Folgende Geräte werden abgemeldet:
Anschrift der Betriebsstätte/Behörde (Straße/Hnr., PLZ, Ort – bei Kfz Ort der Zul.)
1.
2.
Anzahl Radios
in
Betriebsstätte/ in
Behörde Kfz
in
Ferienwohnungen
in
Gästezimmern
ab
Anzahl Fernsehgeräte
Tag
in
Betriebsstätte/ in
Behörde Kfz
Monat Jahr
in
Ferienwohnungen
in
Gästezimmern
Ja
Nein
Anzahl
Ferien- 1.
wohnungen 2.
ab
Anzahl
Gäste- 1.
zimmer
2.
NEG* ab
Tag
in
Betriebsstätte/
Behörde Tag
Monat Jahr
1.
1.
1.
2.
2.
2.
Monat
Jahr
* Neuartiges Rundfunkgerät
Abmelden – warum?
Grund der Abmeldung (bitte genau angeben):
Insgesamt werden noch
bereitgehalten:
Anschrift für
Abmeldebestätigung
(bitte aktuelle
Anschrift)
Name, Vorname/Firma/Branche
Straße/Postfach
PLZ
Bitte beachten Sie:
Nur gültig mit
Datum/Unterschrift.
Anzahl
Radios
Anzahl
Fernsehgeräte
Neuartiges
Rundfunkgerät 1.
2.
(Umlaute ä, ö, ü und ß bitte so schreiben: Häberle, Böhme, Hübner, Groß)
Hausnummer
Ort
Nach der Abmeldung darf ein Rundfunkgerät nicht mehr zum Empfang bereitgehalten werden.
Unterschrift / Stempel des Rundfunkteilnehmers und ggf. des Kontoinhabers
Datum
Rechtsgrundlagen für die Erhebung der Rundfunkgebühren sind der Rundfunkgebührenstaatsvertrag und
der Rundfunkfinanzierungsstaatsvertrag. Ihre personenbezogenen Daten werden auf der Grundlage der §§ 3 und 4
Rundfunkgebührenstaatsvertrag erhoben und ausschließlich für Zwecke des Rundfunkgebühreneinzugs verarbeitet.
Sie können jederzeit Auskunft über Ihre Daten und deren Berichtigung verlangen.
GEZ 0102 04.2008
Fax: 0180 5 8210 30*
* (0,14 €/Min. aus den deutschen Festnetzen,
abweichende Preise für Mobilfunkteilnehmer)
Straße/Postfach

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