Antrag auf Transponderkarte

Antrag auf Transponderkarte
(Öffnungszeiten Mo – Fr an Werktagen 06:00 – 22:00 Uhr)
(in der vorlesungsfreien Zeit nur bis 20:00 Uhr)
Fachbereich: Design Informatik Medien
Informatik-Studiengänge
Name: .............................................................
Matrikel-Nr.: ..................................................
Anschrift: (Str./Nr.) .......................................
Vorname: ........................................................
Anschrift: (PLZ/Ort) .......................................
E-Mail ……………………………………
Karte gültig bis (Semesterende) WS / SS …….......
Haus C und Officio, Wiesbaden, Unter den Eichen 5 (Bitte Raumnummer(n) markieren)
C007(SWT)
C/Nord EG-links
C/Nord EG-rechts
C113(VisLab)
C/Nord 1. OG-links
C203(WkSt)
C/Nord 2. OG-links
C/Nord 2. OG-rechts C235(Dr-Koll)
C305(TI-Labor)
C/Nord 3. OG-links
C375(ITS-Labor)
C/Süd 3. OG
C/Nord 4. OG-links
Officio II
EG
Officio II
EG
Befürwortung des betreuenden
Professors:
C001(RN)
C043(stud. Arbeitsraum)
C207(VS)
C213(Lx-1)
C237(CG)
C313(Win)
C361(Lx-3) + C377(Lx-4)
C413(Lx-2)
F003(PC-Pool/SFZ)
F004(stud. Arbeitsraum)
C325(WkSt)
C371(WkSt)
......................................
Datum
................................................
Unterschrift
(für die Räume in der rechten Spalte nicht notwendig)
EMPFANGSBESTÄTIGUNG:
Die Pfandgebühr von 10 € wurde von mir an die Hochschule RheinMain überwiesen.
Bankverbindung bei der Landesbank Hessen-Thüringen (Helaba):
IBAN: DE62500500000001006519
BIC: HELADEFFXXX
Verwendungszweck: Kartenpfand FB DCSM 4890 0056
Ich habe die Karte Nr. ............... erhalten. Mir ist bekannt, dass die Karte nicht an Dritte
weitergegeben werden darf und ich sie unaufgefordert wieder zurückzugeben habe, wenn
der Grund der Ausleihe entfällt.
Der Verlust der Transponderkarte ist von mir umgehend zu melden damit die Karte gesperrt
werden kann. Das Pfand wird in diesem Fall nicht erstattet.
Karte erhalten
Karte ausgegeben
........................................
Datum
................................................
Unterschrift (Antragsteller)
..........................................................
Unterschrift (Kartenverwaltung)
Rückgabebestätigung und Rückmeldung an den FB Design Informatik Medien
...............................
.................................................
Datum
Unterschrift (Kartenverwaltung)
Stand 13.12.2016

Download Report