健康診査受診料償還払い請求書 対 象 者 生年 月日 氏名 住所 年 月 日 平成 守谷市 医 名称 療 機 住所 関 受診した 健康診査 （該当箇所 を○で囲 む。） 受診料金 の合計額 妊婦健康診査 電話番号 第１回 第２回 第５回 第６回 第９回 第 10 回 第 13 回 第 14 回 第３回 第７回 第 11 回 第４回 第８回 第 12 回 乳児健康診査 償還払い 申請額 円 銀行 信組 銀行名 振 込 コード 金 預金 融 種目 機 口 座 関 名義人 昭和 信金 農協 円 支 店 出張所 支店名 コード □ □ 普 通 当 座 口座番号 フリガナ 上記により，健康診査受診料の償還払いを請求します。 平成 年 申請者 住 所 氏 名 電話番号 月 日 印 ○ 守谷市長 あて ※ 添付書類 ①診査結果を記載し，医療機関等から返戻された受診票 ②健康診査に係る費用の領収書 保健センター ③母子健康手帳 確認欄 ※ 振込日の通知は行いません。 ※ 請求できるのは，健康診査を受診した日から１年以内 です。
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