別記様式第５号（第７条関係）
土地無償占用承諾書
平成
年
月
日
東広島市長様
住
所
氏
名
印
私が所有する次の土地に、水道管を埋設すること及びこれらの維持管理等のた
めに必要な掘削をすることを異議なく承諾します。
土地の表示
添付図面

質問書 - 東広島市

添付図面06「ライフライン配置図」（PDF ファイル 0.33MB）