第２号様式（第６条関係） 就 氏 労 証 明 書 名 勤 務 （ 地 所 電話 （ 属 勤 務 形 態 等 職 種 就 労 状 況 勤 務 時 日 （具体的に書いて ください） 通勤時間 非常勤 臨時職員 パート 自営業 就職年月日 週５日以上 間 平日 (勤務時間は正規の勤 務時間、実働時間は休 憩を除く時間をご記 入ください。) 休 内 常勤 土曜日 週３日以上 週３日未満 時 線 その他（ 年 ） 月 不定期（１ヵ月に 分まで 分） 分から （ 実働 時 時間 分まで 分） 曜日 )または（ 月間 時間 日生） ） 時 時間 （ 毎週 ・ 毎月 片道 月 分から 実働 （ 時 年 日 日程度） 日 ） 分程度 税務署 事業所を管轄する税務署名又は、年金事務所名 （自営業・個人事業主の方のみ） 年金事務所 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 会社名 所在地 代表者 電 ☆ 印 話 この就労証明書は、学童クラブ入会申請時に必要な書類で、千代田区に提出するためのもので、 ご記入いただいた個人情報については学童クラブ事業以外の目的で利用することはありません。 ＜申請者（就労者）の方へのお願い＞ ○ 正規・非正規・派遣・臨時社員の方（公務員含む） 勤務している会社・事業所にこの用紙を提出し証明を受けてください。派遣による雇用形態の場 合は、派遣元から証明を受けてください。 ○ 自営業・個人事業主の方 この証明書は自署し、税務署に提出済みの、前年の「確定申告書」（写）を添付してください。 ＊不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。 ＊内容について、不明な点がある場合は、勤務先に調査・確認しますので、ご了承ください。 ＜雇用主の方（証明書作成担当の方）へのお願い＞ 千代田区学童クラブ入会申請にあたっての保護者の就労状態の確認のため、大変お手数ですが、下 記の要領で証明書を作成くださいますようお願いいたします。 １ ２ ３ ４ ５ 会社・事業者の代表者名により証明してください。なお、出張所等に勤務する場合は、支店長・ 営業所長等の証明でも差し支えありません。ただし、印鑑については朱肉による社判、代表者印 （シャチハタ等は不可）を使用してください。 証明書を訂正する場合、必ず二重線で抹消・加筆し、証明者印と同一の訂正印を押印してくださ い。なお、この証明書は学童クラブ入会の審査に使用しますので、訂正印のないもの・修正液等 により修正されたものは、証明書として無効になりますのでご注意ください。 採用内定・育児休業取得中の方については、就労予定・復帰後の内容でご記入ください。 内容について、不明な点がある場合は、勤務先に調査・確認させていただきますので、よろしく お願いいたします。 ご記入にあたり不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。 ＜問い合わせ先＞希望される学童クラブにお問い合わせください。 西神田学童クラブ 神田学童クラブ （西神田児童センター内） （神田児童館内） ０３－５２１５－９０６２ ０３－３２５３－６０２１ 四番町学童クラブ （四番町児童館内） ０３－３２３４－３０８４ 一番町学童クラブ （一番町児童館内） ０３－３２３０－０８６７ アフタースクール アフタースクール さくら （千代田小学校内） こうじ町 （麹町小学校内） ０３―５２０７―５８００ ０３―３５５６―９７００ アフタースクール アフタースクール 番町 番町第二 ０３―５２１３―３５０６ アフタースクール お茶の水 九段小学校アフタースクール （番町小学校内） （同上） ０３―５２１３―３５７１ （お茶の水小学校内） ０３―５２８２―３１６６ （九段小学校内） ０３－３２６３－０５９１ 富士見わんぱくひろば学童クラブ（富士見わんぱくひろば内） ０３―３２６３―１１８５ 富士見わんぱくひろば第二学童クラブ (同上) いずみ学童クラブ１ （いずみこどもプラザ内） ０３―３８６５―１４６２ いずみ学童クラブ２ （同上） 二番町こどもクラブ ０３―３２２１―００１２ ポピンズアフタースクール一番町 ０３－５２７５－２１７１ グローバルキッズ飯田橋学童クラブ ０３－３５５６－３３３１ 千代田区子ども部児童・家庭支援センター 子育て事業係 電話０３－５２９８－２４２４
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