別表第２ （税込） 海外渡航ワクチン 海外渡航ワクチン相談料（初診時） 3,240 海外渡航ワクチン相談料（再診時）（高山病治療薬処方時） 1,620 【 輸入ワ クチ ン】 【輸入ワクチン】 14,040 A型肝炎（Havrix1440） 9,720 腸チフス（Typhim Vi） ワ ク チ ン 接 種 狂犬病（Rabipur） 12,960 破傷風・ジフテリア・百日咳混合（Boostrix） 10,260 A型肝炎・B型肝炎混合（Twinrix） 14,040 【 国産ワ クチ ン】 【国産ワクチン】 2,800 インフルエンザ 11,340 肺炎球菌（ニューモバックス） 3,780 破傷風トキソイド ＭＲ（麻しん・風しん混合） 13,500 麻しん 10,260 風しん 10,260 おたふくかぜ 10,260 水痘 15,120 ポリオ（イモバックスポリオ） 11,880 7,560 日本脳炎（ジェービックV） 髄膜炎（メナクトラ筋注） 24,300 A型肝炎（エイムゲン） 8,100 B型肝炎（ヘプタバックスⅡ） 4,860 別表第３ 文 書 料 （税別） 普通診断書 一通につき 3,499 外国語診断書 一通につき 5,832 通院証明書 一通につき 2,333 自動車損害賠償責任保険診断書 一通につき 6,998 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書 一通につき 6,998 〃 に相当するその他診断書 一通につき 6,998 自動車損害賠償責任保険明細書 一通につき 4,666 〃 に相当するその他診断書 一通につき 4,666 各種年金診断書 一通につき 8,165 生命保険診断書 一通につき 8,165 〃 に相当するその他診断書 一通につき 8,165 別表第４ 診 療 記 録 開 示 （税込） 開示手数料（基本手数料） 一回につき 3,240 診療記録コピー（印刷）料金 一枚 22 診療記録コピー（印刷）料金（司法関係機関に限る） 一枚 54 医用画像CD等作成料金（診療情報提供書分を除く） 一連 3,240
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