損害賠償責任負担請書
平成
柏 崎 市 長
年
月
日
様
本申請にかかる市道柏崎
住
所
氏
名
－
㊞
号線承認工事の施工に
際し、貴市又は第三者に損害を及ぼしたときは、一切の賠償責任
を負います。