＜提出用＞ トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム 明治大学取りまとめ出願 誓約書 明治大学国際教育センター長 殿 私は，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムへの出願及び参加にあたり，下記に記載されている諸事 項を理解し，同意することを誓約します。誓約事項に反した場合，参加資格が取り消しや奨学金の返還，明治 大学（以下「本学」という。）の支援を受けられなくなっても異議の申し立てはいたしません。 トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム出願にあたり理解する事項 1. 2. 3. 4. 5. 6. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム第 7 期募集要項記載事項を理解した上で出願をする。 トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムとして出願する留学計画には受入先機関が存在し，受入許可書を入手する必要があ る。受入先機関のない留学計画や受入先機関確定前の渡航は一切認めない。 トビタテ！留学 JAPAN 日本代表生（以下「トビタテ生」という。）として採用後は，国際教育事務室の指示に従い，必要書類 の提出や留学計画の報告を行うことに同意する。 受入先機関の所在する国・地域の安全上の状況によっては，本学が派遣の中止・延期又は帰国指示決定する場合がある。 トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム明治大学取りまとめ応募への出願後は，随時，本学と連絡の取れる状況を保つ必要 がある。連絡が取れない場合は，参加資格を失う場合があることを了承する。 留学前，留学中，留学後に明治大学，文部科学省，日本学生支援機構から求められる申請書や報告書等の必要書類を指定された 期限までに提出する。指定された期限を満たせない場合は，申請資格又はトビタテ生としての資格を失うことを了承する（奨学 金支給後は奨学金の返還を求める場合がある）。 トビタテ生採用後に必要な手続きに関する事項 7. トビタテ生として選抜された者は，提出した留学計画書に基づき留学計画を実現する。留学計画の大幅な変更は，文部科学省又 は本学において，参加資格を取り消すことがあることを了承する。 8. やむを得ず留学計画を変更する場合は，速やかに国際教育事務室へ報告し，必要な手続き（計画変更申請の提出，受入先機関と の調整等）を行う。 9. 留学に必要な諸手続き（パスポートや査証の取得，費用支払い，保険加入，所属学部・研究科における留学手続，受入先機関指 定の書類作成等）は応募者本人が責任をもって確認し，指定期日までに行う。諸手続きを全うしていないと判断された場合は参 加資格が取り消される場合があることを了承する。 10. 出発から帰国までを保険期間とする本学指定の海外旅行保険への加入及び危機管理支援サービスの登録を行う。本学指定の海外 旅行保険に加入した場合であっても，受入先機関が指定する保険への加入が求められた場合は，双方の保険に加入することを了 承する。 11. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム出願書類に記載された個人情報は，海外旅行保険会社，危機管理支援サービスを提 供する会社へ提供され，共有，利用されることに同意する。 留学期間中に関する事項 12. トビタテ生は留学期間中，月次の在籍確認の署名を受入先機関の担当者から入手し，本学を通じて文部科学省へ報告することに 同意する。在籍確認の署名を指定された期限内に入手できない場合は，奨学金の支給を行わない。 13. 留学期間中，留学計画に変更（プログラムの内容，終了日，帰国日，一時不在，その他）があった場合は，速やかに本学へ報告 する。報告なく計画を変更した場合は，奨学金の停止又は返還を求める場合があることを了承する。 14. 本学に対して，現地到着報告及び危機管理に必要な留学期間中の緊急連絡先や滞在先を随時報告する。変更等の場合も同様とす る。 15. 留学期間中は，滞在国の法令，本学及び受入先機関の規則を遵守し，指導教員，担当者，国際教育事務室等の指示に従う。また， 自己の自覚と責任において，本学の学生として恥ずかしくない行動をとる。 16. 留学期間中，災害，暴動，テロ，事故，疾病，犯罪などによる損害や不慮の災難について，本学は一切責任を負わない。 17. 留学期間中，留学先等で発生した学生の不注意による対物・対人の賠償については，学生本人が全ての責任を負うものとする。 18. 留学期間中，受入先機関が定める居住先がある場合は，その居住先に滞在する。 19. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムの趣旨を理解し，留学先で学習活動及び実践活動等に励む。学業成績や参加姿勢に 問題があり，途中帰国の措置を判断された場合はこれに従う。途中帰国に伴う奨学金の返還指示があった場合には，それに従う。 20. 留学期間中に受入先機関の国・地域の安全上の状況によって途中帰国指示を本学が決定した場合は，速やかにその指示に従う。 留学終了後に関する事項 21. 帰国後は速やかに学部・研究科において所定の手続を行い，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム参加報告関係書類を提 出する。 22. 提出書類に含まれる個人情報を，本学又は文部科学省が主催する留学説明会等の行事の案内・広報資料等に利用する場合がある ことを了承する。 23. 本学や文部科学省が依頼する広報活動に協力する。 上記に同意した上で，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムに申請します。 書類提出日： 年 月 応募者氏名 日 学部／研究科・課程 印 ○ 学年・組・番号 年 組 学生番号 番 ＜本人保管用＞ トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム 明治大学取りまとめ出願 誓約書 明治大学国際教育センター長 殿 私は，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムへの出願及び参加にあたり，下記に記載されている諸事 項を理解し，同意することを誓約します。誓約事項に反した場合，参加資格が取り消しや奨学金の返還，明治 大学（以下「本学」という。）の支援を受けられなくなっても異議の申し立てはいたしません。 トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム出願にあたり理解する事項 24. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム第 7 期募集要項記載事項を理解した上で出願をする。 25. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムとして出願する留学計画には受入先機関が存在し，受入許可書を入手する必要があ る。受入先機関のない留学計画や受入先機関確定前の渡航は一切認めない。 26. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表生（以下「トビタテ生」という。）として採用後は，国際教育事務室の指示に従い，必要書類 の提出や留学計画の報告を行うことに同意する。 27. 受入先機関の所在する国・地域の安全上の状況によっては，本学が派遣の中止・延期又は帰国指示決定する場合がある。 28. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム明治大学取りまとめ応募への出願後は，随時，本学と連絡の取れる状況を保つ必要 がある。連絡が取れない場合は，参加資格を失う場合があることを了承する。 29. 留学前，留学中，留学後に明治大学，文部科学省，日本学生支援機構から求められる申請書や報告書等の必要書類を指定された 期限までに提出する。指定された期限を満たせない場合は，申請資格又はトビタテ生としての資格を失うことを了承する（奨学 金支給後は奨学金の返還を求める場合がある）。 トビタテ生採用後に必要な手続きに関する事項 30. トビタテ生として選抜された者は，提出した留学計画書に基づき留学計画を実現する。留学計画の大幅な変更は，文部科学省又 は本学において，参加資格を取り消すことがあることを了承する。 31. やむを得ず留学計画を変更する場合は，速やかに国際教育事務室へ報告し，必要な手続き（計画変更申請の提出，受入先機関と の調整等）を行う。 32. 留学に必要な諸手続き（パスポートや査証の取得，費用支払い，保険加入，所属学部・研究科における留学手続，受入先機関指 定の書類作成等）は応募者本人が責任をもって確認し，指定期日までに行う。諸手続きを全うしていないと判断された場合は参 加資格が取り消される場合があることを了承する。 33. 出発から帰国までを保険期間とする本学指定の海外旅行保険への加入及び危機管理支援サービスの登録を行う。本学指定の海外 旅行保険に加入した場合であっても，受入先機関が指定する保険への加入が求められた場合は，双方の保険に加入することを了 承する。 34. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム出願書類に記載された個人情報は，海外旅行保険会社，危機管理支援サービスを提 供する会社へ提供され，共有，利用されることに同意する。 留学期間中に関する事項 35. トビタテ生は留学期間中，月次の在籍確認の署名を受入先機関の担当者から入手し，本学を通じて文部科学省へ報告することに 同意する。在籍確認の署名を指定された期限内に入手できない場合は，奨学金の支給を行わない。 36. 留学期間中，留学計画に変更（プログラムの内容，終了日，帰国日，一時不在，その他）があった場合は，速やかに本学へ報告 する。報告なく計画を変更した場合は，奨学金の停止又は返還を求める場合があることを了承する。 37. 本学に対して，現地到着報告及び危機管理に必要な留学期間中の緊急連絡先や滞在先を随時報告する。変更等の場合も同様とす る。 38. 留学期間中は，滞在国の法令，本学及び受入先機関の規則を遵守し，指導教員，担当者，国際教育事務室等の指示に従う。また， 自己の自覚と責任において，本学の学生として恥ずかしくない行動をとる。 39. 留学期間中，災害，暴動，テロ，事故，疾病，犯罪などによる損害や不慮の災難について，本学は一切責任を負わない。 40. 留学期間中，留学先等で発生した学生の不注意による対物・対人の賠償については，学生本人が全ての責任を負うものとする。 41. 留学期間中，受入先機関が定める居住先がある場合は，その居住先に滞在する。 42. トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムの趣旨を理解し，留学先で学習活動及び実践活動等に励む。学業成績や参加姿勢に 問題があり，途中帰国の措置を判断された場合はこれに従う。途中帰国に伴う奨学金の返還指示があった場合には，それに従う。 43. 留学期間中に受入先機関の国・地域の安全上の状況によって途中帰国指示を本学が決定した場合は，速やかにその指示に従う。 留学終了後に関する事項 44. 帰国後は速やかに学部・研究科において所定の手続を行い，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラム参加報告関係書類を提 出する。 45. 提出書類に含まれる個人情報を，本学又は文部科学省が主催する留学説明会等の行事の案内・広報資料等に利用する場合がある ことを了承する。 46. 本学や文部科学省が依頼する広報活動に協力する。 上記に同意した上で，トビタテ！留学 JAPAN 日本代表プログラムに申請します。 書類提出日： 年 月 応募者氏名 日 学部／研究科・課程 印 ○ 学年・組・番号 年 組 学生番号 番
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