武蔵野大学 小平男子学生寮 入寮申込書 記入日： 平成 年 月 日 本人記入欄 受験番号 学 － 科 学部 フ リ ガ ナ 氏 現 ㊞ 名 生年月日 住 所 西暦 年 写真貼付欄 学科 月 日 * * * * * ３ヶ月以内撮影 上半身正面向 縦４㎝×横３㎝ 裏面氏名記入 全面糊付け （ 歳） 〒 携帯電話番号 0 0 － 出身学校 － 立 学校 ＊あなたの英会話レベルについて、次のいづれかにチェックしてください【必須】 □ 自分の意思を伝えられる □ 日常会話はできる □ 挨拶程度はできる □ 会話したことがない ＊自宅から大学まで通学時間90分以内の方は、入寮希望理由をご記入ください【該当者のみ】 ＊身体的、その他のことで留意事項がございましたら事前にお知らせください【該当者のみ】 家 族 構 成 （ 本 人 除 く ） 続 柄 氏 名 年齢 職業及び勤務先・在学校名 保証人（父または母）記入欄 フ リ ガ ナ 保証人氏名 ㊞ 保証人住所 自宅電話番号 〒 － － ＊ 寮費等費用については募集要項をご参照ください。 ＊ この申込書にご記入いただいた内容は、入寮手続き以外の目的には使用いたしません。 本人との続柄
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