5b Anlage 2 Formblatt Einsatzdokumentation

Anlage 2 zur Leistungsbeschreibung
KG: Landesstraßenbaubehörde Sachsen-Anhalt
KN:
……………………………………………...
Zentrale / Fachbereich 23
Einsatzdatum: ………………………………………………....
Einsatzort: Straße: ……………………………………….……
Netzknoten:
Stationsangabe:
Einsatzzeit gesamt:
von ………….… bis .………………
……………………………………………
von ….……..…. bis ..…....……… Uhr
Vorläufige Freigabe durch KN
Eingesetzte Positionen
Verursachter
Stoff:
Datum: ……………
Tagebuch-Nr.: ………………………………………………….
Polizeidienststelle: ……………………………………………
Tel.: ………………………………..
Reinigungszeit:
Uhrzeit: …………….
Bemerkung
Zeiten / Menge
 Benzin
 Diesel
Biodiesel
 Kühlflüssigkeit
 Kraftstoff
 sonstiges:
Verunreinigte Fläche
Verunreinigte Fläche ( m²)
von ……….…… bis ..…………. Uhr
Hydrauliköl
Motorenöl
 Bremsflüssigkeit
Größe:
Länge:
Verursacher 1
Verursacher 2
Name: ……………………………….…………………………………….
Name:
Anschrift:: ………………………………………………………………….
Anschrift:: ………………………………………………………………….
Amtl. KZ: ………………………………………………………………….
Amtl. KZ: ………………………………………………………………….
Kfz-Typ:
………………………………………………………………….
Versicherungsangaben: …………………………………………………
Kfz-Typ:
Breite:
……………………………….…………………………………….
………………………………………………………………….
Versicherungsangaben: …………………………………………………
Bei unbekanntem Verursacher: …………………………………………
(Aktivitäten zur Feststellung dessen Identität)
Kenntnisnahme / Verkehrsfreigabe
SM/AM/ASM:
……………………………………………………………
Ort, Datum, Uhrzeit:
……………………………………………………
Verantwortlicher: …………………………………………………………
Unterschrift: ……………………………………………………………….
Arbeitsbeschreibung
Ursache:
Wurde Ölbinder aufgetragen?

ja

nein
Von wem?
Wurde abgesperrt?

ja

nein
Von wem?
Aufmaß
Einsatzfall:

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