Anmeldeformular - Physiotherapie Behzad

Anmeldung: Präventionskurs nach § 20 SGB V
PHYSIOTHERAPIE BEHZAD
Nonnenstraße 44
04229 Leipzig
Tel.: 0341/49268240
Email: [email protected]
Webseite: www.pt-behzad.de
Kursteilnehmer:
NAME:
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VORNAME:
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STRASSE:
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PLZ / ORT
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E-MAIL: (Info für Folgekurse) _____________________________________________________
TELEFON:
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GEB.DAT.:
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KRANKENKASSE:
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Vereinbarung :
Die 10er Karten für folgende Kurse sind 12 Wochen lang gültig und sind
übertragbar.
PILATES
10 x ca.60 Min.
140,00 €
o
WIRBELSÄULENGYMNASTIK
10 x ca.60 Min.
100,00 €
o
YOGA (Anfänger)
10 x ca.60 Min.
100,00 €
o
YOGA (Fortgeschrittene)
10 x ca. 90 Min
150,00 €
o
RÜCKENSCHULE
10 x ca.60 Min.
100,00 €
o
AUTOGENES TRAINING
10 x ca.60 Min.
100,00 €
o
NORDIC WALKING
10 x ca.60 Min.
90,00 €
o
TAI CHI/QIGONG
10 x ca.60 Min.
100,00 €
o
PILOXING
10 x ca. 60 Min.
100,00 €
o
Starttermin: ______________
Uhrzeit: __________________
Hiermit melde ich mich verbindlich, zu dem oben genannten Präventionskurs an.
Bei nicht Teilnahme, kann der Betrag nicht rückerstattet werden.
Teilnahmebedingungen siehe unten.
Der Beitrag wird ausschließlich per Lastschrift eingezogen.
Datum: ___________
Unterschrift / Name, Vorname: ________________________
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich, bis auf Widerruf, das vorgenannte Unternehmen die für
mein Konto bestehende Zahlungsverpflichtung mittels Lastschrifteinzugsverfahrens
zu Lasten meines Girokontos einzuziehen.
Angaben zum Konto:
Kontoinhaber:
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Geldinstitut:
______________________________________________________________
IBAN:
______________________________________________________________
BIC:
______________________________________________________________
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der Adress- und Kontodaten.
Datum: _________
Unterschrift/Kontoinhaber): ____________________________
Therapie- & Teilnahmebedingungen:
1. Die Kursgebühr ist in voller Höhe-laut Angabe vor Kursbeginn zu zahlen. Der
Veranstalter übernimmt keinerlei Verantwortung dafür, ob, wann und unter
welchen Voraussetzungen Zuschüsse der Krankenkasse gewährt werden. Die
Beantragung derartiger Zuschüsse ist allein Sache des Kursteilnehmers.
2. Bei Kursen, die die Kasse bezuschusst, wird bei regelmäßiger Teilnahme zum
Kursende eine Teilnahmebescheinigung ausgehändigt, die bei den Kassen
eingereicht werden kann.
3. Rücktrittsmöglichkeit des Teilnehmers siehe Angaben oben. Tritt der
Teilnehmer von seinem Vertrag zurück, wird die Kursgebühr gemäß §615 BGB
in vollem Umfang fällig. Es kann jedoch ein Ersatzteilnehmer gestellt werden.
4. Kurstermine, welche nicht rechtzeitig. d.h. 24h vor Kursbeginn, abgesagt
werden, gelten als wahrgenommene Termine.
5. Bei zu geringer Teilnehmerzahl behält sich der Veranstalter vor, den Kurs
abzusagen. Die Kursgebühr wird erstattet. Finden einzelne Termine wegen
Krankheit des Kursleiters, schlechten Wetterbedingungen oder sonstigen
vom Kursleiter nicht zu vertretenden Umständen nicht statt, wird der Termin
nachgeholt. Der Teilnehmer ist in diesen Fällen gemäß §616 BGB nicht zur
Rückforderung der Kursgebühr berechtigt.
6. Der Teilnehmer ist spätestens zu Beginn des Kurses verpflichtet, dem Trainer
alle akuten und chronischen Umstände mitzuteilen, die seine
Leistungsfähigkeit und seinen Gesundheitszustand beeinträchtigen.
7. Der
Veranstalter
schließt
jegliche
Haftung
für
Körperund
Gesundheitsschäden aus, die auf einer unterlassenen oder falschen
Mitteilung hierüber beruhen, soweit der Veranstalter aufgrund des
allgemeinen Erscheinungsbildes des Teilnehmers die Körper- und
Gesundheitsgefahren nicht selbstständig erkennen kann.
8. Schadensersatzansprüche jeglicher Art sind ausgeschlossen.
9. Ich bin mit der Speicherung der personenbezogenen Teilnehmerdaten zum
Zwecke der Organisation/Verwaltung und Information, gemäß den
Bestimmungen des Datenschutzgesetzes, einverstanden. Ich habe jederzeit
Recht, vom Veranstalter Auskunft über meine gespeicherten Daten zu
erhalten. Für jede Mahnung wird eine Gebühr von 5,00 € erhoben. Für jede
Rücklastschrift wird eine Gebühr von 10,67 € berechnet.
Gebühr gebucht am:
_________________________________
Teilnahmebescheinigung: _________________________________

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