Fragebogen Damit wir Ihnen entsprechende Fachkrä epflege anbieten könnten, füllen, Sie, bi e, den Fragebogen vollständig aus. Die Ausfüllung des Fragebogens ist unverbindlich, aber ermöglicht uns persönliche Behandlung. Ihre Daten werden streng vertraulich behandelt. 1. Daten des Auftraggebers / der Kontaktperson 2. Daten der zu betreuenden Person / Kundendaten Vorname * Vorname * Name * Name * Die Postanschri * Die Postanschri * Strasse und Hausnummer Strasse und Hausnummer Stadt * Stadt * Bundesland Bundesland PLZ PLZ Telefonnummer * Telefonnummer * Handy Handy Wann sind Sie am Besten erreichbar? Familienstand Wie sind Sie am Besten erreichbar? Alter Email: * Größe (cm) Verhältnis zwischen der Kontaktperson und dem Hilfebedürftigen: Gewicht (kg) Wer wohnt noch im gleichen Haushalt? 3. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person Ist zur Zeit ein Pflegedienst vor Ort beau ragt? Ja Nein Diagnosen / Krankheitsbild Allegrien Alzheimer Andere Pflegestufe Geistiger Zustand Desorientierung Asthma Bewegung Bronchial‐ oder Lungenkrankenheiten Dekubitus Demenz Toilette beginnende Demenz Depression Ein/Durchschlafen Diabetes insulinfplich g Herzinsuffizienz Herz‐Kreislauferkrankung Wie oft steht der Patient jede Nacht auf? Herzrhythmusstörung Hypertonie Inkon nenz Kommunikationseinschrӓnkung Magen‐Darm‐Erkrankungen Mul ple Sklerose Osteoporose Rheuma Schlaganfall Tumor/Andere Beshwerden/Erkrankungen Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden? Ja Nein Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person 4. Personalanforderungen Gewünschtes Geschlecht 5. Angaben zur Betreuungskraft Angaben zur Betreuungskra Baden/Duschen Gesichts‐ und Haarpflege Gewünschtes Alter der Kraft Rasieren Nagelpflege Sprachkenntnisse Körper‐ inkl. In mpflege Mundpflege Rücken Führerschein Hand‐ und Fußpflege Urinkontrolle Nichtraucher Ankleiden/Auskleden zum Arzt begleiten Dauer der Betreuung Toile engang Windeln wechseln Aufstehen, zu Be gehen Gelegentliche nächtliche Betreuung Spazieren gehen 6. Rahmenbedingungen Essen und Trinken überwachen (bzw. Essen und Trinken geben) Hauswirtschafliche Tä gkeiten Wohnlage Kochen Gartenarbeit Wohnsituation Wäsche waschen Bügeln Einfkaufsmöglichkeiten Reinigung der Wohnung Einkaufen gehen Haus ere fü ern/ spazieren gehen Kann der Betreuerin ein separates Zimmer zu Verfügung gestellt werden? Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden: Empfehlung Gartenarbeit Aussta ung des Zimmers eigenes Bad Be Tisch Internet Flyer bzw. Faltbla Was für eine EMail geschrieben in Ihrem auf dem Flugblatt Schrank info1@anfel‐pflege.de info2@anfel‐pflege.de info3@anfel‐pflege.de info4@anfel‐pflege.de info5@anfel‐pflege.de Radio TV Internet Telefon Platz für weitere Anliegen und Informationen Ich stimme dazu, dass meine persönlichen Dateien im Fragebogen zur Verarbeitung von der Firma Anfel zur Verfügung gestellt sind. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, kann die Agentur diese Dateien an Vertragspartner weiterleiten, der diese Daten benötigt, um ein Angebot oder ein Personalvorschlag zur Pflege des Hilfsbedürftigen zusammenzustellen. Die ganze Information ist freiwillig gewährleistet und ist glaubwürdig.
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