事業計画書

事業計画書
１．申請者（法人・代表者）
１．申請者（法人・代表者）について
（法人・代表者）について
①法人名
・本籍
・現住所
②法人代表者
・氏名
・生年月日
・職歴
２．利用者確保
①利用者確保の
見込み
②どのような利用者
を受け入れる計画か
(認知症を有する方
や障がいのある方
等)【重点項目】
３．利用者支援の考え方・具体的方策 ※重度化や終末期に向けた対応について
※重度化や終末期に向けた対応についても
対応についても含む
４．事業運営の目的及び理念について
事業運営の目的及び理念について
①目的
②法人の理念及び運
営方針
③法令遵守、個人情
報保護に関する考え
方
- 1 -
④低所得者対策
(低所得者に対して
の法人負担の計画)
５．利用者の安全確保について
①火災等の非常災害
対策（設備面での対
策を除く）
・緊急時の対応策（夜間も含む）
・事故（転倒や誤嚥、離苑等）における対応策及び防止策
②事故等の緊急時に
おける対応策及び事
故防止策
・損害賠償についての対応方法
６．設置場所の状況に
．設置場所の状況について
・地番
・地目（
・敷地面積（
㎡）
）
・危険区域等指定
① 土地の現況・用途地域（
（写真、土地登記簿・隣接道路の状況
謄本を添付）
□無
□有
）
・現在の土地の利用状況
・農業振興地域の除外・農地転用・開発許可等の確認状況
※該当がある場合記入
②土地利用に係る関
係機関との調整状況
及び許可等の見込み
・権利形態
③土地の権利関係
□ 法人所有
・取得予定（可能）日
□ 今後取得予定
（平成
年
□ 賃借（予定含む）
月頃）
・賃借の場合の契約期間
（平成
年
月
日
～
- 2 -
平成
年
月
日（
年間））
・隣接地の状況
④設置場所の周囲の
・近隣の状況
現況
（周辺写真を添付）
・当市における位置
⑤周辺施設（駅・公民
館・学校・公園・店舗
等）の状況
７．設置
７．設置予定建物の概要について
設置予定建物の概要について（配置図、平面図、立体図を添付）
予定建物の概要について
①建物の構造
②建物の形態
□ 新築
□ 改修(既存の施設を本体の躯体工事に及ばない屋内改修で工事を伴うもの)
・建築面積：
・延床面積：
③建物の面積
・併設事業所がある場合
建物全体面積：
・居室面積：
・ユニット定員
人
④居室の面積（内法）・ユニット数
ユニット
※面積は、収納・洗面設備含み便所除く
（居室内）洗面設備
⇒
□有
□無
・食堂及び機能訓練室面積：
⑤食堂及び機能訓練
室の状況
⑥トイレの状況
・利用者に配慮した備品の状況
居室内トイレ
□有
□無
手すりの設置
□有
□無
- 3 -
車椅子用トイレの設置
□有
□無
居室のある階ごとに設置
特別浴槽の設置
⑦浴室の状況
個浴の設置
□有
□有
□有
□無
□無
□無
⑧建物の権利関係
（既存の建物を利用
権利形態
□法人所有
□今後取得予定
□賃借（予定含む）
する場合：建物の登
記簿謄本を添付）
⑨施工計画
※賃借の場合の契約期間
年
月
（着工予定）平成
年
月
日
（竣工予定）平成
年
月
日
日
～
年
月
日（
年間）
８．設備の概要について
① 要介護者等に配【特に配慮した点】
慮・工夫した設備等
(設計・配置の考え方
等)
②防災・消火設備・
防犯設備
避難口等の設置状況
□
スプリンクラー設備
□
□
誘導灯・非常灯
排煙装置
□
電気錠
□
その他の防災・消火設備
□
自動火災通報装置
□
□
防煙たれ壁
自動火災報知設備
□消火器
□防犯カメラ
（
）
・避難口の数
（
ヵ所）
・エレベーター（
基）
・非常階段（
ヵ所）
・災害発生時、利用者が安全に避難するためや防犯対策で設計上配慮した箇所や
考え方等
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□有
□無
・併設事業所の概要
③併設事業所の有無
・併設理由
９．家族・地域との交流機会の確保状況等
９．家族・地域との交流機会の確保状況等（具体的に）
族・地域との交流機会の確保状況等（具体的に）
①家族との連携・交流
の考え方と具体的な
方策・内容(家族から
の意見の反映を含む)
②地域住民との連
携・交流の考え方と具
体的な取り組み策と
期待する効果
・地域交流スペースの面積：
③地域交流スペース
・地域に開かれた施設とするための工夫
の活用について
④地域住民への当該
事業計画( の説明状
況)
⑤運営推進会議の運
営(結果をどのよう
にして施設運営に反
映させていくか等)
１０．協力病院等の確保及び連携体制について
１０．協力病院等の確保及び連携体制について
①協力病院の確保・・医療機関名（
連携体制
）
・主な診療科目（
）
・住所（
）・事業所からの距離（約
・具体的な連携体制
- 5 -
ｍ）
②協力歯科医療機関・歯科医療機関名（
の確保・連携体制
）
・住所（
）・事業所からの距離（約
ｍ）
・具体的な連携体制
１１．苦情への
１１．苦情への対応方法
苦情への対応方法ついて
対応方法ついて
①苦情への対応方法
１２．市への協力体制について
１２．市への協力体制について（まち
への協力体制について（まちづくりに対する方向性等）
（まちづくりに対する方向性等）
①市への情報提供体
制（利用者の状況、
事業実施状況及び事
故等の報告体制）
②市が行う調査・指
導に対する協力体制
③桐生市の魅力を活
かすなど、本市や市
民にとって特に優れ
た内容
(市政のあり方や方向
性、まちづくりの方針に
合致した内容。施設や運
営に｢桐生らしさ｣が感
じられる等。)
【重点項目】
１３．人員体制について
・氏名：
・年齢（
歳）
・社会福祉事業に従事した年数（
年
ヵ月）
・防火管理者 □ 有（平成
年月取得済）□ 無（平成
・資格等
□ 社会福祉士 □社会福祉主事 □ 介護福祉士
□ その他（
①施設長（管理者）
・前提となる研修の受講状況または受講予定
の配置予定
（
・兼務の有無
□無 □有（兼務施設名・職種
・予定給与月額（
）
②医師の配置予定
・医師の総数：
- 6 -
年月取得予定）
□ 介護支援専門員
）
）
）
・生活相談員の総数：
＜内訳＞（常勤専従）
（非常勤専従）
③生活相談員の配置
予定
名
名
（常勤兼務）
（非常勤兼務）
名
名
人
人
（常勤兼務）
（非常勤兼務）
人
人
人
人
（常勤兼務）
（非常勤兼務）
人
人
人
人
（常勤兼務）
（非常勤兼務）
人
人
・常勤換算後の人数：
※小数点第２位以下は切捨て
・機能訓練指導員の総数：
＜内訳＞（常勤専従）
（非常勤専従）
④機能訓練指導員の
配置予定
・常勤換算後の人数：
※小数点第２位以下は切捨て
・介護支援専門員の総数：
⑤介護支援専門員の
＜内訳＞（常勤専従）
（非常勤専従）
配置予定
・常勤換算後の人数：
※小数点第２位以下は切捨て
・栄養士の総数：
＜内訳＞（常勤専従）
（非常勤専従）
⑥栄養士の配置予定
・常勤換算後の人数：
※小数点第２位以下は切捨て
・介護職員の総数：
＜内訳＞（常勤専従）
人
（常勤兼務）
人
（非常勤専従）
人
（非常勤兼務）
人
⑦介護職員又は看護
師若しくは准看護師・看護職員の総数：
の配置予定
＜内訳＞（常勤専従）
人
（常勤兼務）
人
（非常勤専従）
人
（非常勤兼務）
人
・常勤換算後の人数：
※小数点第２位以下は切捨て
⑧従業者の雇用計
画・採用方法
(具体的な確保策等)
⑨従業者の資質向上
のための研修計画
(人材育成のための
具体的な取組み等)
【重点項目】
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１４．事業収支見込み及び資金計画（事業収支計画書、決算報告書の写し、資金計画書等を添付）
１４．事業収支見込み及び資金計画
①利用料金等の設
定
（積算根拠も含む）
②事業収支計画
③資金計画
１５．公募申請書作成担当者連絡先
１５．公募申請書作成担当者連絡先
所属
（郵便番号
－
）
所在地
担当者職・氏名
電話番号
ＦＡＸ番号
Ｅ-mail
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