保護者の方へ
インフルエンザにかかった時はこの用紙を必ず提出して下さい。
浦添市教育委員会様式
インフルエンザ回復届出書（保護者記入）
学校名
浦添市立宮城小学校
学級名
年
受診日
組 氏名
平成
年
月
日（
）
受診病院名
疾病名
インフルエンザ A・B
発症後、５日を経過し、かつ解熱後２日を経過する
までの検温結果を下の表に記入して下さい。
必ず休まないといけない期間です。
出席停止期間中の体温測定結果
発症日
月日
1 日目
2 日目
3 日目
4 日目
5 日目
／
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／
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／
（曜日）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
６日目
７日目
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）
（
８日目
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）
（
／
）
（
）
朝
（
時）
℃
℃
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℃
℃
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℃
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℃
時）
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℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
夕
（
浦添市立宮城小学校
学校長様
上記の通り、「発症後５日を経過し、かつ解熱後２日経過」して、
体調が回復しましたので登校させます。
平成
保護者氏名
年
月
日
印

インフルエンザ回復届出書（保護者記入）