(様式第1号) 1 新規登録 競争入札参加資格審査申請書 平成 宇佐市長 年 月 日 殿 申 請 者 住 所 (所在地 ) 商号 又 は名称 実印 代表者氏名 電 話 番 号 ( 市との取引担当者 役職 - ) ℡ 氏名 平成２９年度、市が発注する施設の維持管理等業務委託に係る競争入札（見積）に参加したいので、関 係 書 類 を添 え て申 請 します 。 な お 、 この 申 請書 及 び添 付 書 類の す べて の 記載事 項 は 事実 と 相違 な いこと を 誓 約し ま す。 1.申請営業種目 1 設備運転 7 浄化槽保守 13 害虫等駆除 申 請種目 に○印 を 2.添 付 書 類 2 機械警備 8 電気設備保守 14 樹木管理 3 人的警備 9 電気設備保安(自家用) 15 除草・草刈 4 ビル清掃 10 機械設備保守 16 バス運転(自家用) 5 貯水槽清掃 11 消防設備保守 17 6 浄化槽清掃 12 空気環境測定 下水道終末処理施設維 持管理 △委 任状 (様式 第 2号 ) ○ 消費税及び地方消費税の納税証明書 ○ 経 営事 項審 査表 (様式 第 3号 1～ 4) △ 宇 佐市 税の 滞納 のな い証明 書 ○ 財 務諸 表 (様 式第 4号 )又は こ れに 代わ る書 類 ○ 登 記事 項証 明書 又は 代表者 身 分証 明書 △ 使 用印 鑑届 (様式 第 5号 ) ○ 印 鑑証 明書 ○ 従 業員 数調 書 (様 式第 6号) △ 資 格証 明書 等 △ 技 術者 経歴 書 (様 式第 7号) △ 定 款、 組 合員 名簿 、規 約 △ ビ ル清 掃配 置予 定者 の調書 (様 式第 8号 ) △ 支店等 報 告書 ○ 営 業用 機械 器具 調書 (様式 第 9号 ) ○返信 用 封筒 ○ 社 屋 の 外 観 及 び 所 在 地 見 取 図 (様 式 第 10号 ) ○ 暴 力団 排除 に関 する 誓約書 兼 照会 承諾 書（ 様式 第 11号 ） △ 上 水道 料金 、下 水道 使用料 等 納付 状況 調査 同意 書（様 式 第 12号） (※ ○ 印は 全者 提出 、△印 は 必要 な者 のみ 提出 のこと ) 申請事項変更届 年 月 日 変 更 内 容 契約管財課受付 (様 式 第 2号 ) 委 任 状 使用印 営業所等住所 受任者 営業所等名称 代表者職氏名 私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。 委 任 事 １ 入札及び見積に関する件 ２ 契約締結に関する件 ３ 施設維持管理業務に関する件 ４ 契約代金の請求及び領収に関する件 ５ 復代理人選任に関する件 ６ その他上記各項に附帯する一切の件 ７ 委任期間 項 平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日まで。た だ し 、 契 約 代 金 の 請 求 及び領収に関する件については、市の出納閉鎖の日までとする。 平成 年 月 日 実印 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 宇佐市長 是 永 修 治 様 注１） 実印とは、法務局（法人）又は市区町村（個人）に登録した印鑑をいう。 注２） 委任した事項ついては、代表者ではなく代理人名で行うこと。 注３） 受任者の使用印は別紙「使用印鑑届」の使用印をいう。 (様 式 第 3号 の 1) 経 営 事 項 審 査 表 1.申 請 者 所 (所 ﾌ （支店長・営業所長等で登録する場合） 住 在 ﾘ 地) ｶﾞ ﾅ 委任・代理人 商号又は名称 実印 代表者氏名 電 話 番 号 ﾌｧｯｸｽ 番号 住 所 (所在地) 商 号 又は 名 称 役 職 名 及び 氏 印 名 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 2.審 査 事項 区 ① 分 (ｱ) 前 々 年 (ｲ) 前 年 平均実績高 (ｱ+ｲ)÷2 繰越利益金 当期利益金 合 業 合 申請営 年間平均営業 業種目 実績高＊ そ (円) ② の 他 合 計 払 込 資 本 金 積 立 金 計 自己資本額 (直前決算時) (円) ③ 事 務 技 従 業 員 数 人 区 ④ 術 分 営 人 機械設備 工具器具 計 人 車輛運搬具 人 その他備品 合 計 取得価格額 機械設備額 (円) ⑤ 減価償却費 現 存 価 格 （ ア ） 流 動 資 産 流 動 比 率 円 創 ⑥ 営 業 年 数 （ イ ） 業 明治･大正･昭和･平成 年 月 流 動 負 債 円 転 廃 業 （休 業 ） 年 月から 年 月まで 現組織への変更 年 % (ア)÷(イ)×100 月 ＊ 申 請営 業 種目 が ３種目 以 上 のと き は金 額 上位の ２ 種 目に つ いて 記 入する こ と 。 合 計 年 (様 式 第 3号 の 2) 3.申 請 営業 種 目別 契 約実績 高 番 号 営 業 種 目 区 分 発 注 者 下請 元請 契約金額 (千円) ① 宇佐市 １ ② ① 設備運転 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ２ 機械警備 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ３ 人的警備 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ４ ビル清掃 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ５ 貯水槽清掃 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ６ 浄化槽清掃 ② ① 他官庁 民 ② 間 ＊ 申 請 種目 毎 に過 去 ２年間 の 金 額上 位 の順 よ り記入 の こ と。 ＊ 契 約実 績の ない 種目 の資格 認 定は 行わ ない 。 ＊ 下 請の とき は、 下請 金額を 記 入す るこ と。 契 約 名 契約年月日 (様 式 第 3号 の 3) 3.申 請 営業 種 目別 契 約実績 高 番 号 営 業 種 目 区 分 発 注 者 下請 元請 契約金額 (千円) ① 宇佐市 ７ ② ① 浄化槽保守 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ８ 電気設備保守 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 ９ 電気設備保安 （自家用） ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 10 機械設備保守 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 11 消防設備保守 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 12 空気環境測定 ② ① 他官庁 民 ② 間 ＊ 申 請 種目 毎 に過 去 ２年間 の 金 額上 位 の順 よ り記入 の こ と。 ＊ 契 約実 績の ない 種目 の資格 認 定は 行わ ない 。 ＊ 下 請の とき は、 下請 金額を 記 入す るこ と。 契 約 名 契約年月日 (様 式 第 3号 の 4) 3.申 請 営業 種 目別 契 約実績 高 番 号 営 業 種 目 区 分 発 注 者 下請 元請 契約金額 (千円) ① 宇佐市 13 ② ① 害虫等駆除 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 14 樹木管理 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 15 除草・草刈 ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 16 バス運転 （自家用） ② ① 他官庁 民 ② 間 ① 宇佐市 17 下水道終末処理 施設維持管理 ② ① 他官庁 民 ② 間 ＊ 申 請 種目 毎 に過 去 ２年間 の 金 額上 位 の順 よ り記入 の こ と。 ＊ 契 約実 績の ない 営業 種目の 資 格認 定は 行わ ない 。 ＊ 下 請の とき は、 下請 金額を 記 入す るこ と。 契 約 名 契約年月日 (様 式 第 4号 ) 財 務 諸 表 商号又は名称 代 表 者 氏 名 貸 借 対照 表 (平 成 資 年 日 現在 ) の 項 流 月 産 目 動 資 負 部 金 額 (千円) 産 流 動 び 金 預 金 支 受 取 手 形 買 資 払 手 掛 短 原 材 料 未 仕 掛 品 未 製 品 （ 商 品 ） 預 り 金 貯 前 受 金 資 期 借 入 払 払 金 金 費 用 その他の流動負債 産 固 定 地 負 長 有 形 固 定 資 産 債 期 借 入 金 その他の固定負債 無 形 固 定 資 産 投 資 本 資 資 本 金 その他の固定資産 積 立 金 剰 余 金 延 勘 定 当 合 計 損 益 計算 書（ 自 平 成 項 年 月 期 利 益 合 日 至 平成 金 目 年 月 日） 金 計 営 業経 費 明 細書 額 (千円) 項 目 金 総 売 上 高 役 員 給 料 売 上 原 価 職 員 給 料 益 福 総 利 営 業 経 費 支 営 業 利 益 減 利 厚 払 価 生 利 償 費 外 収 入 租 営 業 外 費 用 広 益 そ の 他 の 営 業 経 費 告 公 息 業 利 税 却 費 営 純 額 (千円) 金 金 定 金 部 形 掛 品 の 債 売 蔵 本 目 負 現 土 繰 及 項 その他の流動資産 固 債 宣 伝 課 費 ＊別紙に財務諸表の写しを添付することで、財務諸表の記入を省略できます。 額 (千円) (様 式 第 5号 ) 使用印鑑届 使 用 印 平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日まで上記の印鑑を、入札・見 積への参加、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので、 お届けします。 ただし、契約代金の請求及び受領については、市の出納閉鎖の日までとします。 平成 年 月 日 実印 住 所 商号又は名称 代表者氏名 宇佐市長 注１） 是 永 修 治 様 入札、見積、契約及び請求等に際して実印（法務局又は市区町村に登録した印鑑）を使用しないで、 認印を使用する場合に届け出ること。 注２） 使用印を登録した場合には、実印を使用して入札、見積、契約及び請求等を行うことができません。 (様 式 第 6号 ) 従 業 員 数 調 書 商号又は名称 代 表 者 氏 名 平成 区 分 事務 設備 年 警備 月 日現在 (単位:人) 清掃 営業 計 常傭役員・従業員 市 内 臨時従業員 パートタイマー 従 業 常傭役員・従業員 準市内 臨時従業員 注） パートタイマー 県 員 常傭役員・従業員 内 市 数 臨時従業員 パートタイマー 県 外 常傭役員・従業員 外 臨時従業員 パートタイマー 合 計 ＊ 市 内 外の 本 店､支 店 ､営 業 所 及び 出 張所 に 勤務（ 所 属 ）す る 員数 を 記入し て 下 さい ｡ ＊ 表 は宇 佐 市か ら 見た区 分 と し、 縦 計・ 横 計が一 致 す るよ う に記 入 してく だ さ い。 注）準市内は、市内に営業所等あり、準市内業者認定基準（報告書別途提出）を満たす場合に限る。 (様 式 第 7号 ) 技 術 者 経 歴 書 商号又は名称 代 表 者 氏 名 役 職 名 氏 名 生 年 月 日 性 別 法令等における免許 実務経歴及び経験年数 年 (様 式 第 8号 ) ビル清掃配置予定者の調書 宇佐市長 殿 商号又は名称 代表者 氏名 特定建築物に係る配置技術者及び監督者については、下記の者を予定しています。 記 １、建築物環境衛生管理技術者（毎月１回以上、現場での指揮監督ができる者） ① 住 所 ② 氏 名 ③ 生年月日 ④ 大正・昭和・平成 年 月 日 ア 建築物環境衛生管理技術者免状の写し イ 厚生大臣の定めるところにより講習の課程を修了したこと 添付書類 を証する書類の写し ウ 雇用関係を示す健康保険被保険者証の写し ２、建築物清掃作業の監督を行う者 ① 住 所 ② 氏 名 ③ 生年月日 大正・昭和・平成 ア 年 月 日 建築物の清掃に関し、厚生大臣の定める資格を有する者で あることを証する書類の写し ④ 添付書類 イ 厚生大臣の定めるところにより建築物の衛生的環境の維持 管理に関する講習課程を修了したことを証する書類の写し ウ 雇用関係を示す健康保険被保険者証の写し (様 式 第 9号 ) 営業用機械器具調書 平成 宇佐市長 年 月 日 殿 商号又は名称 代 表 者 氏 名 当社の営業用機械器具は下記のとおりです｡ 名 称 数量 規 格 名 称 数量 規 格 (様 式 第 10号 ) 社屋（営業 所等）の外観及び所在 地 見取図 必ず提出してください。 １、社 屋 (店 舗 )の 外 観 写 真 (白 黒 可 ) ２ 、 所 在 地 見 取 図 (目 標 な ど で き る だ け 詳 し く 記 入 の こ と ) ＊委任しているときは、委任先の外観、所在地見取図を添付すること。 （様式第１１号） 暴力団排除に関する誓約書兼照会承諾書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、宇佐市が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が宇佐市と行う他の契約における確認に利用する ことに同意します。 記 １ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。 （１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下 「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３）暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者 （４）自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的を もって、暴力団又は暴力団員を利用している者 （５）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者 （６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者 ２ １の（１）から（６）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の 団体又は個人ではありません。 平成 年 月 日 宇佐市長 是 永 修 治 様 所 在 地 （ふりがな） 商号又は名称 （ふりがな） 氏 名 生年月日 ※ 実印 （明治・大正・昭和・平成） 年 月 日(男・女） 宇佐市では、宇佐市暴力団排除条例及び宇佐市入札・契約に係る暴力団等排除措置要綱に基づき、行 政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約を求めています。 （様式第１２号） 上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書 宇佐市長 様 競争入札参加資格審査のため、下記の納付状況について宇佐市が調査す ることに同意します。 調査の結果、滞納がある場合には、競争入札参加資格申請を承認しない こと及び資格の取消しとなることについて異議ありません。 １、 調査に同意する使用料等 ① 上水道料金 ② 簡易水道料金 ③ 下水道使用料 ④ 農業集落排水使用料 ⑤ 特定環境保全公共下水道使用料 ２、調査基準日 平成２９年 １月３１日（申請書等提出期限日） ３、使用目的 入札参加資格審査申請のため 平成 年 月 所 在 地 会 社 名 代表者職氏名 日 実印 ※市内業者及び市内に営業所等を有している業者は必ず提出してください。
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