決裁 平成 28 年（2016 年） 係 提出先 （ 月 課長補佐 係長 日 課長 ） 依頼書発行№. 補助金申込書送付（済 1 枚・不要） （宛先） 豊 中 市 長 （申込日） 年 月 日 インフルエンザ予防接種市外実施依頼申込書 次のとおり申し込みます。（申込方法 〒 受ける人の住所 来所・電話・その他） － 豊中市 電話番号 フ リ ガ ナ □男 ・ □女 受ける人の名前 〃 予防接種の種類 理 年 生年月日 由 イ 月 日 （満 歳） ン フ ル エ ン ザ 予 防 接 種 1. 被接種者のかかりつけ医療機関が貴市内にあり、本人がその 医療機関による接種を希望 （医療機関名 ） 2. 施設入所中 （施設入所 ） 3. 市外医療機関入院中 （医療機関名 ） 4. 本人の都合により市外滞在中のため （連絡先） 電話番号 5. その他 一部負担金不要証明書の発行は、保健所（中桜塚 4-11-1）で行います。ただし、平成 28 一部負担金不要証明書の発行は、 （中桜塚 4-11-1）で行います。ただし、平成 28 年（2016 接種実施日は平成 28 年（2016保健所 年）12 月 31 日（土）までです。 年）12 月 28 日（水）で終了します。できるだけ余裕を持ってご提出をお願いいたします。 接種実施日は平成 28 年（2016 年）12 月 31 日（土）までです。
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