様式第１４号 課長 主査 係 調査 受付 製 品 含 有 水 減 量 河 川 年 月 日 水 放 流 水 量 量 そ の 他 (Ｂ) 減 水 量 下水道汚水排除量認定申告書 伊丹市上下水道事業管理者 様 住 所 申告者 事業所名 排水管理の 担当者名 次のとおり申告します 製 品 名 規 格 2ヶ月の製造量 含有水率 用 途 用途に対する使用量 使 用 量 ㎥/2ヶ月 用 途 算出標準 数 量 使用量 排 水 量 減水量 ％ ㎥/2ヶ月 ㎥/2ヶ月 製 造 品 名 区 分 ( )月分 ( )月分 2ヶ月合計 使 用 水 用 途 備 考 参 考 事 項 上水道水 工業用水 地 下 水 そ の 他 記入上の注意 ◎ 使用水区分の備考欄記入内容 合 計 地 下 水 (Ａ) 等 の 動 力 上水道については，メーターの数及びカード番号 ○ ポ 種類 口径 馬力数 揚水量 1 日 の 運転時間 １ヶ月の 運転時間 工業用水については，基本水量 ○ 地下水については，モーターポンプ以外であればその種類 ○ ン ◎ 製品含有水量の欄には，使用水が酒，ジュース等となって出荷される場合に 記入してください。 ◎ 不必要の欄は，斜線で消してください。 プ 考 備 考 備 考 ㎥/2ヶ月 減少率 ㎥/2ヶ月 備 ㎥/2ヶ月 ㎥/2ヶ月 下水道排除量 （ Ａ－Ｂ ） 排 除 場 所 含有水量 ％
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