宗像市環境行動賞応募（推薦）書
平成
年
月
日
宗像市長あて
住 所：
応募者 氏 名：
電 話：
次のとおり宗像市環境行動賞表彰要綱に基づき、応募（推薦）します。
表彰対象者名等
生年月日
ふりがな
（個人の方のみ記入）
氏名 ・
団体名
大正・昭和・平成
事業者名・学校名
年
月
代表者役職・氏名
（個人の方以外記入）
住 所
（〒
－
）
E-mail
FAX
電 話
推薦者氏名
ふりがな
（自薦の場合は記入不要）
団体名
（団体に加入の方のみ記入）
住
所
（〒
－
）
E-mail
電
FAX
話
該当する分野の□に✔をしてください。
活
動
分
野
□①地球温暖化防止
□②自然環境保全
□⑤その他（
※活動等の詳細を裏面に記入してください。
□③環境美化
□④環境教育
）
日生
【理由を簡潔に記入してください。
】
応
募
（
推
薦
）
理
由
いずれかの□に✔をして記入してください。
□個 人
□単独で活動している
□複数で活動している（
□団体・事業所
構成人数（
活動への参加者数（
）人／回
□学 校
□全校 □学年（
年生）活動への参加者数（
）人／回
）人
）人
主な活動場所
活動期間
□昭和 □平成（
活動頻度
□ほぼ毎日
年
（週：
月から）
回）
（月：
回）（年：
回）
既表彰歴
活
動
内
活動を始めたき
っかけ
容
活動の具体的な
内容
活動の効果
※活動内容のわかるパンフレット、活動記録、写真、資料や新聞記事等を添付してください。