機械的補助循環経験例リスト
（施設名：　、申請日：西暦　年　月　日）
経験症
例
患者名
年齢
性別
（Ｎｏ）（イニシャル） （歳） （男/女）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
装着日
（西暦年/月/日）
用いたシステム
適用理由
申請日
の状況
補助終了日
（＊）
補助期間
心臓移植登録
の有無
継続/離
脱/移植
/死亡
（西暦年/月/
日）
(日）
ネットワーク
登録日
その他、特記事項

中小企業退職金共済掛金補助金交付申請書