委任しているところは委任先（支店、支社等）の使用印になります。 鮮明に！ 記入例 契約等で社印と代表者印を使用している場合は両方押してください。 建設工事部門は下２桁が０0です。 社印（角印）は通常使用していなければ必要ありません。 新規登録業者は市で番号を付けますので記入不要です。 不明な場合は記入しないでください。 ※黒のボールペン等で記入してください。 ※タイプ、ゴム印でも問題ありません。 業者番号 様式第１号（第３条関係） 太宰府市指名（一般）競争入札参加資格申請書（建設工事） フリガナの株式会社、有限会社は 0 0 0 0 0 0 建設工事部門は下２桁が00 省略し記入する。 平成29年4月1日から平成30年3月31日までに、貴市で行われる建設工事等に係る指名（一般）競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類については、事実に相違ないこと、並びにこの申請書の記載内容に変更が生じた場合は速やかに変更届を提出することを誓約します。 契約先 （委任先） 商号 又は 名称 次の語句は略号により記入する。 語句 株式会社 有限会社 合名会社 合同会社 協同組合 その他 略号 (株) (有) (合) (資) (協) （ ） 本社・本店所在地 フリガナ マルマルケンセツダザイフシテン 漢字 使用印 ○○建設(株)太宰府支店 （受任者） 苗字と名前の間は 所在地 １字分空白とすること。 氏名 フリガナ ダザイフ タロウ 漢字 東京 代 表 印 社 印 役職名 取締役支店長 代表者 １５０−００１４ 〒 渋谷 都・道 府・県 太宰府 太郎 市・区 町・村 法人番号 本社、本店所在地の郵便番号と 〒 ８１８−０１０１ 太宰府市観世音寺一丁目１番１号 市町村までを記入する。 法人番号：１３桁の数字を記入する。 上記所在地における常勤従業員数（ １２名） 092-921-2121 ＴＥＬ 県内業者は市から記入する。 ＦＡＸ 092-921-1601 E-mail ○○＠○○○○ なお、法人番号のない事業所等は 記入の必要はありません。 また、支店等に委任する場合は、 本社の法人番号を記入してください。 経営状況・自己資本・その他評価項目等 （支店等に法人番号が指定されないため） 指名等の受付窓口となる部署の番号。 通知は原則E-mailで行います。 経営規模等評価結果通知書 転記した通知書の審査基準日 ２８年 ５月 ３１日 総合評定値通知書転記欄 〃 の通知年月日 ２８年 １１月 １６日 転記した経営規模等評価結果通知表の 審査基準日及び通知年月日を記入する。 参加希望業種 許可 建設工事の 種類 区分 許可区分 一般建設業 特定建設業 番号 1 2 ××× 自己資本額及び利益額 評点（Ｘ2） ××× その他審査項目（社会性等） 評点（Ｗ） ××× 建設業許可 大臣・知事コード 許可区分は次に従い番号で記入する。 経営状況 評点（Ｙ） 契約実績クラス表 4 0 番号 9 9 9 9 9 9 総合評点 （Ｐ） 許可年月日 完成工事高 評点（X１） １級 年平均（千円） ２４年 ７月 １３日 技術職員数 ２級 その他 評点（Z） 官公庁 契約実績 2 1 01 ××× ×,×××,××× ×× × × × ×× クラス J 1 1 02 ××× ×,×××,××× ×× × × × ×× クラス A 1 経営事項審査を受けた業種３業種まで登録ができます。 経営規模等評価結果通知書の建設工事の種類欄の左端に表示されている番号を記入する。 申請時に添付している経営規模等評価結果通知書から、総合評定地値（P）、完成工事高の年間平均、 評点（X1)、技術職員数、評点（Z)、経営状況（Y)、自己資本及び利益額（X2)、 その他の評価項目（W)を転記する。 市使用欄 クラス 官公庁契約実績欄は過去２年以内の官公庁契約実績の元請けの完 成工事より契約額上位２番目の契約額のクラスを記入する。 A契約 １億８千万円 上位1番目の契約額 B契約 ９千２百万円 上位2番目の契約額 C契約 ８千万円 上位3番目の契約額 官公庁契約実績(円） １千万未満及び実績なし １千万以上２千万未満 ２千万以上３千万未満 ３千万以上４千万未満 ４千万以上５千万未満 ５千万以上６千万未満 ６千万以上７千万未満 ７千万以上８千万未満 ８千万以上９千万未満 ９千万以上１億未満 １億以上１.５億未満 １.５億以上２億未満 ２億以上２.５億未満 2.5億以上３億未満 ３億以上５億未満 ５億以上 クラス A B C D E F G H I J K L M N O P
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