＜記入例＞
委
任
状
平成２８年１１月３０日
↑
申込書等の記入日と同一日でお願いします。
公立学校共済組合大阪支部長
所
様
在
名
地
大阪市中央区大手前２
称
社会福祉法人 公立会 学校病院
代表者職・氏名
理事長
組合 支部
印
社会福祉法人
私儀
公立会
学校病院
院長
大阪
共済
を代理人と定め下記業務に関する契約、
請求及び請負代金の受領に関する一切の権限を委任いたします。
記
１ 業 務 名
平成 29・30・31 年度公立学校共済組合大阪支部が実施する健診事業
２ 委任の期間
平成２８年１１月３０日から平成３２年３月３１日まで
↑
申込書等の記入日と同一日でお願いします
３ 使用印鑑
（注）この委任状様式でなくても、上記必要事項があれば提出可能です。