第 12 号様式(第 13 条関係) 道 路 占 用 廃 止 届 取 り や め 平成 柏 崎 市 長 年 月 日 様 住所 氏名 印 法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称及び代表者の氏名 電話 廃 止 し 次のとおり道路の占用を たので、新潟県柏崎市道路占用規則第 13 条の 取りやめ 規定により届け出ます。 路 線 名 柏崎 1 占 用 の 場 2 占 3 許可年月日及び番号 4 5 6 7 廃 取りや 廃 取りや の 目 号線 所 箇 用 － 所 柏崎市 地内 的 止 年月日 め 止 の理由 め 平成 年 月 日柏崎市指令維第 平成 年 月 日 道路の復旧方法 検査 年 月 日 確認 検 査 確 認 検査 者職氏名 （道路管理者記入欄） 確認 結 果 号
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