（様式第４号）
業務実施体制表
実施体制図
※実施事務局の構成（本業務に従事する者の職・氏名・本事業における役割等）及び実施協力
機関等（本業務実施に係る協力団体や機関の名称、協力方法等）について記載してください 。
配置予定技術者の経歴等
配置予定技術者
管理技術者
氏名
実務経験年数
及び資格等
経験年数
業務実績等
業務名
業務概要
(分担業務分野及び立場)
従事期間
年
役職
年齢
氏名
担当技術者 経験年数
手持業務の状況
合計
件
手持業務の状況
合計
件
手持業務の状況
合計
件
年
役職
年齢
氏名
担当技術者 経験年数
年
役職
年齢
※配置予定技術者の資格として記載した資格証の写しを添付してください。
※手持業務の状況には、平成 28 年 4 月 1 日～平成 29 年 3 月 25 日の間に掛かる契約金額
300 万円以上の手持業務の件数を記載してください。

採点結果集計表（第1次審査＋第2次審査）

新通小学校分離新設校建設 基本設計業務委託に係る 簡易公募型

配置予定者