Reisekostenabrechnung - Studierendenrat der Martin

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Reisekostenabrechnung
StuRa / AK / Angstellte*r:
für Name, Vorname:
Studierendenrat
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Universitätsplatz 7
06108 Halle (Saale)
Adresse:
Postleitzahl:
Ort:
E-Mail-Adresse:
Telefon-Nr.:
AK Beschluss vom:
Veranstaltung:
Fahrt von:
nach:
Rückfahrt
Datum:
Datum der Rückfahrt:
Flugticket Economy Class (im Original beizufügen!)
Zugticket 2. Klasse (im Original beizufügen!)
PKW (pro Kilometer 0,20€ bis max. Preis von Zugticket 2.Klasse für dieselbe Strecke
gefahrene km einfach:
Preis Hinfahrt in Euro:
Tagungskosten in Euro:
(bitte belegen!)
Preis Rückfahrt in Euro:
Gesamtfahrpreis in Euro:
gesamte beantragte Fahrtkostenerstattung in Euro:
gesamte beantragte Tagungskostenerstattung in Euro:
SUMME:
Bankverbindung:
Kontoinhaber:
IBAN:
Kreditinstitut:
BIC:
Mit meiner Unterschrift versichere ich, das alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind. Mir sind die Bedingungen
der Finanzierung bekannt, insbesondere, dass der nicht benötigte Betrag der Vorschusszahlung innerhalb von 4 Wochen
nach Veranstaltungsende, dem Studierendenrat unaufgefordert zurückzuzahlen ist.
Bei AK-Abrechnung - Bestätigung durch die/den Sprecher*in
Datum/ Unterschrift und Blockschrift
Datum/ Unterschrift vom Reisenden

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