Anmeldeformular_ 2

Anmelde-/
Berechtigungserklärung
Benutzerausweis für Minderjährige
Ihre Tochter / Ihr Sohn möchte bei der Mediathek Lahr Medien entleihen.
Bitte füllen Sie dieses Formular gut leserlich aus.
Leseausweisnummer:
(Wird von der Mediathek ausgefüllt)
Angaben des Kindes / Jugendlichen
Nachname........................................
männlich
Vorname...........................................
weiblich
Geburtsdatum...................................
Nationalität........................................
Straße...............................................
PLZ...................................................
Ort.....................................................
Telefon..............................................
E-Mail ...............................................
(Für unseren Vormerk- und Erinnerungsservice)
Zustimmung des/der Erziehungsberechtigten
Nachname........................................
männlich
Vorname...........................................
weiblich
Falls abweichend von Adresse des minderjährigen Kindes:
Straße...............................................
PLZ...................................................
Ort.....................................................
Telefon..............................................
Erklärung:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass mein Kind die Mediathek Lahr nutzt
und hafte für die Einhaltung der Benutzungsordnung.
Datum, Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten
(Ihre personenbezogenen Daten werden entsprechend den gültigen Gesetzen des
Datenschutzes gespeichert und verarbeitet.)

Download Report