- Abenteuerspielplatz Jena

Abenteuerspielplatz Jena
JuMäX e.V.
Werner-Seelenbinder-Str.26
07747 Jena
www.abenteuerspielplatz-jena.de
[email protected]
Tel.: 03641/9280748
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG der Eltern/ Erziehungsberechtigten
Vom 9.12.2016 auf den 10.12.2016 wollen wir gerne mit euch auf dem Abenteuerspielplatz übernachten. Wir wollen es
uns mit euch gemütlich machen, mit Feuer, Kino und Matratzenlager. Am 10.12. sind wir auch ab 14 Uhr Teil des
Lobedaer Adventskalenders und laden alle Eltern herzlich zu Punsch am Lagerfeuer ein.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind
Name:_____________________________________
Geburtsdatum: __ __ ____
Vorname:__________________________________
an der Übernachtung am 9.12.2016 auf dem Abenteuerspielplatz teilnimmt.
Beginn: 9.12.2016 ab 14:00 Uhr (oder später)
Ende: 10.10.2016 17:00 Uhr (spätestens)
mitzubringen sind:
• Schlafsack/Decke
• Isomatte
• warme und wetterfeste Kleidung
• Taschenlampe
• Zahnputz-/Waschzeug
• Krankenkassenkarte
Wenn ihr keine Isomatte oder Schlafsack habt, gebt uns bitte vorher Bescheid, damit wir Sachen besorgen können.
Kosten sind 2€, dafür gibt’s auch Abendessen und Frühstück.
Die Aufsichtspersonen des Projektes Abenteuerspielplatz übernehmen keine Haftung für Sachschäden. Sollte das Kind
den Anweisungen der Aufsichtspersonen nicht Folge leisten, behalten wir uns vor, Sie zu informieren und das Kind von
der Übernachtung auszuschließen.
Kontaktdaten für Notfälle:
Im Notfall sind wir zu erreichen unter folgenden Telefonnummern:
1. ___________________________2. _____________________________
Sollten wir nicht zu erreichen sein, bitten wir, die folgende Person zu benachrichtigen:
Name: __________________________________ Telefon: ___________________________
Wichtige Angaben zu unserem Kind:
Unser Kind leidet an folgenden Krankheiten: ___________________________________________________________
Muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen: _____________________________________________________
___________________________________________
Ist gegen ___________________________________________________________ allergisch.
Bitte Krankenkassenkarte mitgeben!
Fotos der Übernachtung, auf denen mein Kind zu sehen ist, dürfen auf der Homepage/Facebookseite des
Abenteuerspielplatzes veröffentlicht werden.
Ja □
Nein □
Name der/des Erziehungsberechtigten:
___________________________
Ort, Datum
________________________________
Unterschrift Erziehungsberechtige*r

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