Anmeldung PET-MRT - Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin

Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. O. Sabri
Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle
Radiologie
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. Th. Kahn
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. R.-D. Kortmann
Tel.:
0341-9718253
Fax.: 0341-9718099
Email: [email protected]
bei stationären Patienten:
KEIMAUSSCHEIDER:
Ohne Angabe keine Terminvergabe!
 ja
Keimart:
 nein
Stephanstr. 9a, 04103 Leipzig
Fragebogen zur Anmeldung einer PET/MRT-Untersuchung
(bitte an 0341-97 18099 zurückfaxen)
Angaben zum Patienten:
Angaben zum Ansprechpartner:
Name:
Name:
Geburtsdatum:
Telefonnummer für Rückfragen:
Telefonnummer Patient:
Faxnummer für Rückfragen:
Krankenkasse:
Unterschrift und Stempel des Arztes:
prästationär/ambulant
stationär/Station:
Diagnose*:
Fragestellung*:
Ohne Vorbefunde und ohne vollständige Angaben ist keine Terminvergabe möglich!!!
Bilder bitte in das MagicWeb einspielen lassen, Befunde bitte faxen (0341-97 18099) und die Bilder dem
Patienten mitgeben bzw. per E-Mail senden ([email protected]) – Vielen Dank!
Diagnostisches MRT gewünscht: (wenn kein aktuelles MRT vorliegt)
Ja, von welcher Region:
Niereninsuffizienz:
.
Hals
Abdomen
Thorax
Becken
ja
nein
Hirn
Ganzkörper vom Kind
Laborwerte vom:
Kreatinin:
Nein, wenn PET-Information und anatomische Koregistrierung ausreichend (Basis PET-MRT)
Vorbefunde CT:
Ja
Nein
im MagicWeb verfügbar?
Ja
Nein
Therapien: (z.B. Chemotherapie, Radiatio, OP), wichtig ist das Datum der letzten Behandlung:
Chemotherapie:
Radiatio:
OP:
ja, bis wann:
ja, bis wann:
ja, bis wann:
nein
nein
nein
Klinische Angaben:
Diabetiker:
ja
NIDDM nüchtern und volle Dosis orale Antidiabetika am Morgen der geplanten PET
am Vorabend proteinreich, kohlenhydratarm essen, am Morgen der geplanten
IDDM
PET nüchtern, um 7:00 Uhr halbe Insulindosis
nein
Aufsichtsratsvorsitzender: Prof. Dr. Knut Löschke
Medizinischer Vorstand und Sprecher des Vorstandes: Prof. Dr. med. Wolfgang E. Fleig  Kaufmännischer Vorstand: Marya Verdel
Liebigstraße 18
04103 Leipzig
Telefon: 0341-97109
Steuernummer: 231-14904074
IK: 26140 10 52
Internet: www.uniklinik-leipzig.de
Bankverbindung: Deutsche Bank
BLZ: 860 700 00
Kto: 1247 998
Swift-Code: DEUTDEBL IBAN: DE 27 860 700000 1247 99 800
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Cave bei Metformingabe!!! Bitte halten Sie mit unseren Kollegen Rücksprache, ob das Metformin abgesetzt
werden soll (Telefonnummer: 0341- 9718253)
Allergien:
ja, gegen:
nein
Bei weiblichen Patienten:
Letzte Regel:
Einnahme Ovulationshemmer:
ja
nein
Schwangerschaft (laut Patientin):
ja
nein
* weitere Angaben zur Diagnose und/oder Fragestellung:
Arztunterschrift und Stempel
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Patientenvorbereitung: (Telefonnummer für Rückfragen: 0341-9718253)
- Der Patient muss 12 h nüchtern sein!!!
- Getrunken werden darf: Mineralwasser und ungesüßter Tee
- Keine Einnahme von Bonbon, Kaugummi oder Zuckeraustauschstoffen
- Die Medikamente können eingenommen werden
- Die Untersuchung dauert ca. 3 - 4 h
Informationen zur PET/MRT-Untersuchung:
Die PET/MRT als bildgebendes Untersuchungsverfahren ist eine Kombination aus der
Positronenemissionstomographie
(PET)
und
der
Magnetresonanztomographie
(MRT).
Diese
Untersuchungsform ermöglicht die Akquisition von funktionellen und morphologischen Daten in nur einem
Untersuchungsgang.
Die für die PET erforderliche Schwächungskorrektur erfolgt routinemäßig ohne weitere Strahlungsexposition
mittels MRT-Dixon-Sequenzen. Zur anatomischen Orientierung bzw. zur Bildfusion dienen nichtdiagnostische
T2-HASTE bzw. T2 TIRM-Sequenzen.
Ebenso kann das gleichzeitig durchgeführte MRT als diagnostisches MRT mit speziell für die jeweilige
Fragestellung entwickelten MR-Sequenzen durchgeführt werden. Aufgrund der Möglichkeit von
kontrastmittelinduzierten Komplikationen (Allergie, Nierenversagen) ist die Indikation hierfür genauestens
abzuwägen. Die gleichzeitige Durchführung eines diagnostischen MRTs ist insbesondere dann sinnvoll, wenn
zusätzlich zum PET eine MRT-Diagnostik ohnehin erforderlich und vorgesehen ist.
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Department für Bildgebung und Strahlenmedizin
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
PET-MRT
Liebigstr. 18, Haus 3
04103 Leipzig
Universitätsklinikum Leipzig AöR
Department für Bildgebung und Strahlenmedizin
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
PET-CT
Stephanstraße 9a, Haus 5.2
04103 Leipzig
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