様式①-１（角田市） 01 １ ： 新規 ２ ： 更新 （測量・建設コンサル） 承 ※ 02 受付番号 認 番 号 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等） 平成２９・３０年度において、貴市で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 角田市長 大友 喜助 殿 06 本社（店）郵便番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 07 本社（店）住所 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 08 商号又は名称 09 役職 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 代表者氏名 印 10 担当者氏名 12 担当者電話番号 11 本社（店）電話番号 （ 内線番号 13 本社（店）ＦＡＸ番号 ） 14 電子入札用ICカードの登録番号 15 メ－ルアドレス （16 代理申請時使用欄） 16 申請代理人 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人氏 名 申請代理人電話番号 印 17 登録を受けている事業 登録事業名 測 量 業 者 地質調査業者 土地家屋調査士 登録番号 第 号 第 号 第 号 第 号 ※欄については、記載しないこと（以下同じ）。 登録年月日 登録事業名 年 月 日 建築士事務所 年 月 日 補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 年 月 日 司 法 書 士 年 月 日 登録番号 第 号 第 号 第 号 第 号 登録年月日 登録事業名 年 月 日 建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ 年 月 日 不動産鑑定業者 年 月 日 計量証明事業者 年 月 日 登録番号 第 号 第 号 第 号 第 号 登録年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 様式 ①-２（角田市） （測量・建設コンサル） ※ 受付番号 18 承認番号 測量等実績高 ② 直前２年度分決算 ③ 直前１年度分決算 競 争 参 加 資 格 年 月 から 年 月 から 年 月 から 年 月 から 平成２５・２６年度において、貴 地方整備局（港湾空港関係を除く。）で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 ④ 直 前 ２ ヶ 年 間 の 希 望 業 種 区 分 年 月 まで （千円） 測 年 月 まで （千円） 年 月 まで （千円） 年 月 まで 年 間 平 均 実 績 高 （千円） （千円） 量 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合 19 計 有資格者数（人） 構造設計 設備設計 一級建築士 二級建築士 建築設備士 一級建築士 一級建築士 建築積算士 （建築積算資格者） 一級土木 施工管理技士 二級土木 施工管理技士 測量士 測量士補 機械部門 情報工学部門 環境計量士 不動産鑑定士 技術士 総合技術監理部門 （地質を除く対象科目） 建設部門 農業部門 第一種電気 伝送交換 線路 主任技術者 主任技術者 主任技術者 森林部門 水産部門 A P E C エンジニア ＲＣＣＭ 上下水道部門 衛生工学部門 電気電子部門 地質調査技士 補償業務管理士 公共用地経験者 土地家屋調査士 司法書士 総合技術監理部門 （地質調査） 地質調査 不動産鑑定士補 様式 ①-３（角田市） （測量・建設コンサル） ※ 受付番号 20 １ 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 ２ 空港 港湾 及 び ４ 道 路 ５ 鉄 道 設 コ ン サ ル タ ６ ７ 下 水 道 ８ 農 業 土 木 ９ 森 林 土 木 １０ 水 産 土 木 １１ 廃 棄 物 １２ 造 園 工上 業水 用道 水及 道び 区 21 自 己 資 本 額 ３ 電 力 土 木 建 ① 分 直 （ う ち 外 国 資 本 ） 株 主 資 ② 評 価 ③ 新 ・ 換 株 算 差 予 額 約 前 ン ト １３ １４ １５ １６ 地 基土 ｺ 鋼 ﾝ構 質 礎質 ｸ 造 及 ﾘ及 び ﾄび 地都 方市 計計 画画 及 び 決 業 務 ｰ 海河 岸川 ・、 海砂 洋防 及 び 承 認 番 号 算 補償コンサルタント業務 １７ ト ン ネ ル １８ １９ 建 設 環 境 設施 備工 及計 び画 積、 算施 工 ２０ 機 械 ２１ ２２ 土 地 調 査 電 気 電 子 ２３ 土 地 評 価 ２４ 物 件 会 社 ２５ ２６ 機 械 工 作 物 特営 殊業 補補 償償 ・ ２７ 事 業 損 失 ２８ 補 償 関 連 ２９ 総 合 補 償 時 （千円） 本 等 権 ④ 計 （P） 22 損 益 計 算 書 税引前当期利益（千円） （S） ① 流 動 資 産（千円） （m） 23 貸 借 対 照 表 ② 流 動 負 債（千円） （ｎ） 外 25 １ 外 資 状 況 ［ 国名 ： ２ 日 （S/R×100） ． （％） 率 （m/ｎ×100） ． （％） ③ 自 己 資 本 固 定 比 率 （P/Q×100） ． （％） ② 流 動 比 26 ① 創 営 業 年 数 等 ② 休 （人） ① 技 術 職 本 国 籍 会 員 ② 事 務 職 員 日 本 国 籍 社 ［ 国名 ： 社 ］ （ 外資比率 ： ］ 会 ％ ） ［ 国名 ： ］ （ 外資比率 ： ％ ） 業 年 月 日 は 年 月 日 から 転 （ 廃 ） 業 の 期 間 年 月 日 まで ③ 現 組 織 へ の 変 更 年 月 日 ④ 営 27 常 勤 職 員 の 数 ３ ］ （ 外資比率 ： １００％ ） ④ 総 資 本 額（千円） （R） ① 総資本純利益率 籍 ［ 国名 ： ③ 固 定 資 産（千円）（Q） 24 経 営 比 率 国 ③ その他の職員 業 期 業 ④ 間 年 計 又 数 年 ⑤ 役職員等 ※ ⑤は④の内数 様式②（角田市） （測量・建設コンサル） 承認番号 ※ 受付番号 業 態 調 書 （測量・建設コンサルタント等） 測量調査設計業務実績情報システム（テクリス）における企業ＩＤ 公共建築設計者情報システム（PUBDIS）における会社コ－ド （８桁又は１０桁） （８桁） 登録部門及び希望業務の確認 登 測量 建 築 関 係 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 業 務 土 録 測 部 量 一 門 般 及 び 地 図 の 調 整 航 空 測 量 建 意 構 暖 衛 電 建 機 築 匠 造 冷 生 気 築 械 一 房 積 積 般 算 算 電 気 積 算 工 事 監 理 （ （ 建 電 築 気 ） ） 希 望 業 務 登 録 工 事 監 理 木 関 係 建 設 コ 工 調 耐 地 事 査 震 区 監 診 計 河 港 電 道 鉄 上 下 農 理 断 画 川 湾 力 路 道 水 水 業 道 道 土 及 、 及 土 （ 及 木 機 び 砂 び 木 び 械 地 防 空 工 域 及 港 ） 業 計 び 用 画 海 岸 水 ・ 海 洋 建 ン 森 林 土 木 設 サ 水 産 土 木 コ ル 廃 造 都 地 土 棄 園 市 質 質 物 計 及 画 び 及 基 び 礎 地 方 計 画 ン サ タ 鋼 構 造 及 び ｺ ﾝ ｸ ﾘ ー ﾄ ン ト ン ネ ル 施 工 計 画 ・ 施 工 設 備 及 び 積 算 ル タ ト 交 通 建 機 電 量 設 械 気 調 環 電 査 境 子 ン 環 境 調 査 経 済 調 査 ト 分 析 ・ 解 析 宅 地 造 成 業 電 算 関 係 計 算 業 務 資 料 等 整 理 登録希望業務に○をつけること。 希 望 記載要領 １ 「測量業務」における「測量一般」、「地図の調整」及び「航空測量」を希望する方は、測量法第55条の登録がなければ希望することはできません。 ２ 「建築関係建設コンサルタント業務」における「建築一般」を希望する方は、建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。 ３ 「補償関係コンサルタント業務」における「不動産鑑定」を希望する方は、不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録がなければ希望することはできません。 ４ 工事監理（建築）、工事監理（電気）及び工事監理（機械）については、自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合、記載してください｡ 務 地 施 工 質 管 理 調 査 補償関係コンサルタント業務 補償コンサルタ ント 土 地 調 査 土 物 機 営 事 補 地 件 械 業 業 償 評 工 補 損 関 価 作 償 失 連 物 ・ 特 殊 補 償 総 合 補 償 不 動 産 鑑 定 様式③（角田市） （測量・建設コンサル） 承認番号 ※ 受付番号 営 番 号 営 業 所 名 称 委任する支店または営業所の番 号に○を付すること。 郵 便 番 号 業 所 一 覧 表 電 話 番 号 （上段） 所 在 地 営 業 F A X 番 号 （下段） 記載要領 １ 本表は、申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 ３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。 区 域 （用紙A4） 様式④（角田市） 使 用 印 鑑 届 使 用 印 上記の使用印は、入札及び見積りに参加し、契約の締結及び代金の請求受領のために 使用したいので、お届けします。 平成 年 月 日 角田市長 大友 喜助 殿 本社（店）住所 商号又は名称 代表者職氏名 実印 ※ ①使用印とは、上記の入札契約関係事務を執行する際に、実際に使用する印鑑です。 ②代表者印又は実印を使用印とする場合は、代表者印又は実印を使用印枠に押印してください。 ③「委任状の受任者使用印」と「使用印鑑届の使用印」は、同一です。 （注意）委任状提出の必要がない場合は、こちらの使用印鑑届のみ作成提出願います。 様式⑤（角田市） （用紙A4） 委 任 状 平成 年 月 日 角田市長 大友 喜助 殿 実 印 本社（店）住所 委任者 商号又は名称 (申請者)代表者職氏名 私は、次の者を代理人と定め、業者登録の有効期間内において、下記の権限を委任します。 支店等住所 受任者 商号又は名称 職氏名 記 （委任事項） １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること（変更契約、解除に関することを含む。）。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 入札保証金並びに契約保証金の納付及び還付請求に関すること。 ５ 契約代金の請求及び受領に関すること。 受任者使用印 様式⑥（角田市） （測量・建設コンサル） ※受付番号 承認番号 業 務 経 歴 書 （２か年分） （商号又は名称） （登録業種区分）： 注 文 者 元請又は 下請の別 件 名 測量等対象の規模等 業務履行場所の あ る都 道府 県名 請負代金の額 着 工 年 月 （千円） 完 成 ( 予 定 ) 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 記載要領 1 本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。 2 本表は、直前２年間（営業経験が１年以上２年未満の場合は、その期間。以下同じ。）の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。 3 下請については、「注文者」の欄には元請負業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。 4 「測量等対象規模等」は、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。 5 「請負代金の額」は、消費税及び地方消費税を含んだ金額を記載すること。 6 本様式については、当市の内容を網羅している場合、他様式でも代替可能です。 様式⑦（角田市） （測量・建設コンサル） 承認番号 ※ 受付番号 技 術 者 経 歴 書 （商号又は名称） （種類） 氏 名 法 名 令 に よ 称 る 免 許 等 取 得 年 月 日 実 務 経 歴 実務経験年月数 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 記載要領 １ 受任者（委任）を設けた場合は、当該支店分のみの記載とする。 ２ 本表は、業種区分（「測量」、「建築関係建設コンサルタント」、「土木関係建設コンサルタント」、「地質調査」、「補償関係コンサルタント業務」）ごとに作成し、種類欄に記載する。 ３ ４ ５ なお、技術士【上下水道部門】、【衛生工学部門】、二級土木施工管理技士、不動産鑑定士補、公共用地経験者は業種区分「その他」として記載すること。 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。 （例 ： ○○建築士、○○土木施工管理技士） 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。 記載項目が満たされていれば、独自に作成した様式でも可。
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