（様式第１号） 一般競争入札参加申請書 平成 長崎県知事 中村 法道 年 月 日 様 所 在 地 登 録 番 号 商 号 （ ） 代表者職氏名 印 ○ 担当者職氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 − − − − 一般競争入札に参加したいので下記のとおり申請します。 記 １ ２ 入札案件 (1) 番 号 (2) 物 件 名 ２８教体第３９５号 呼吸代謝測定装置賃貸借契約 指名停止の有無 (1) 本入札案件の入札公告日から本申請書の提出日までの間において、国、地方公共団体、特 殊法人等から 指名停止期間中で ある ・ ない （※いずれかを○で囲むこと） (2) 指名停止期間中で「ある」場合、その機関名及び期間 ・機関名 ・期 間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 ※指名停止の通知文書の写しを添付すること。 月 日 (3) 本申請書提出後、平成２８年１２月２０日までの間に、国、地方公共団体、特殊法人等か ら指名停止を受けた場合は、直ちに別添「指名停止に関する報告書」により報告します。 注 特殊法人等とは、法律により直接に設立された法人若しくは特別の法律により特別の設立行為をもっ て設立された法人（総務省設置法（平成 11 年法律第 91 号）第４条第１項第９号の規定の適用を受けな い法人を除く。）、特別の法律により設立され、かつ、その設立に関し行政官庁の認可を要する法人、独 立行政法人（独立行政法人通則法（平成 11 年法律第 103 号）第２条第１項に規定する独立行政法人を いう。 ）、地方独立行政法人（地方独立行政法人法（平成 15 年法律第 118 号）第２条第１項に規定する 地方独立行政法人及び同条第２項に規定する特定地方独立行政法人をいう。） 、地方公営企業（地方公営 企業法（昭和 27 年法律第 292 号）第２条第１項に規定する地方公営企業をいう。）又は長崎県の出資団 体をいう。 （様式第２号） 体育保健課長 １ ２ ３ 同 等 品 承 認 願 様 番 号 ２８教体第３９５号 物 件 名 呼吸代謝測定装置賃貸借契約 同等品として承認を受けたい物品 品 名 メーカー名 規格・仕様等 承認欄 (県記入欄) 可・否 可・否 可・否 可・否 可・否 可・否 否の理由(県記入欄) ※ 申請書には、同等品の仕様が確認できる資料（カタログの写し等）を必ず添付す ること。（カタログ等の資料については、該当箇所にマーカー等で印をつけ該当 頁に付箋により見出しを付ける等、わかりやすいようにして下さい。 ） 上記について、同等品による承認をお願いします。 平成 年 月 日 (申請者) 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 担 当 者 ㊞ ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ （購入請求課使用欄） 上記承認結果については、承認欄に記載のとおりとします。 平成 年 月 日 様 長崎県 印 （様式第３号） 平成 質 体育保健課長 問 年 月 日 書 様 (申請者) 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 担 当 者 名 下記案件につきまして質問しますので、回答をお願いします。 １ 番 号 ２ 物 件 名 ３ 質問内容 ２８教体第３９５号 呼吸代謝測定装置賃貸借契約 【留意事項】 １．質問書提出場所 → 体育保健課 ２．押印する代表者の印影は、既に届出済の印影を使用すること。 ㊞ （様式第４号） 入 札 書 平成 長崎県知事 中村 法道 年 月 日 様 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 印 （代理人による場合） 代 理 人 印 下記業務を請負いたいので、下記金額をもって入札します。 記 １ 番 号 ２８教体第３９５号 ２ 物件名 呼吸代謝測定装置賃貸借契約 ３ 履行期限 平成２９年２月１日から平成３２年１月３１日まで 入 札 金 額 備考 １ ￥ 入札金額は、消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契 約希望金額の 100/108 に相当する金額を記入してください。 ２ 入札金額は、アラビア数字を使い、訂正又は抹消することはできません。 ３ 入札者本人により入札する場合は、必ず届出済みの印鑑を押印してください。 ４ 代理人により入札する場合は、委任状に押印された代理人の印鑑を押印してください。この 場合、代表者印の押印は不要です。 （第４号様式） （入札用封筒） （表面） 番 号： ２８教体第３９５号 物件名：呼吸代謝測定装置賃貸借契約 入 札 氏 名 （裏面） 書 （様式第５号） 委 任 状 平成 長崎県知事 中村 法道 年 月 日 様 （委任者） 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 印 私は、次の者を代理人として定め、次の権限を委任いたします。 代理人 住 所 氏 名 印 委任事項 １ 物件名 備考 の入札及び見積りに関する一切の権限 １ 委任者の印鑑は届出済みの印鑑を使用して下さい。 ２ 代理人の印は、代理人が入札で使用する印を押印して下さい。
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