様式１１－１ 確認責任者等の届出書 平成 茨城県 年 月 日 農林事務所長 殿 住所 氏名 印 電話 茨城県特別栽培農産物の認証に係る確認責任者・精米確認者 届出書 茨城県特別栽培農産物認証要綱第１７条の規定に基づき，確認責任者・精米確認者の業務を行うので届 け出ます。 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 性 年 月 別 日 男 ・ 勤 務先 の名 称 勤 務先 の住 所 勤務先の電話番号 主 な 履 歴 （農産物の栽培指導又は精 米指導に係る履歴を記載 のこと） 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 月 月 月 月 届出整理番号 ※ ※この欄は記入しないで下さい。 年齢 女 歳
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