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申請者
氏　名
会員番号
（数字８桁）
細胞　太郎
12345678
＊
受付
番号
専門医番号
9999
日本臨床細胞学会細胞診専門医資格更新申請書
平成28年度（2016年）
平成　年　月　日
日本臨床細胞学会理事長　青木　大輔
殿
日本臨床細胞学会細胞診専門医の資格更新を申請いたします。
申請者氏名 細胞　太郎
居住所
〒100-0000　東京都○○○○○
電話
03-5577-0000
電話
03-5577-△△△
勤務施設名 ○○病院
同上所在地 〒101-0062　東京都千代田区神田駿河台2-11-1
総単位
業務単位
１．細胞診業務　（30単位／年）
細胞診を指導している施設名
勤務期間
○○病院
2013年　1月　～　2016年　12月
120.00
には単位を入力してください。
（平均　時間／週）
年　月　～　年　月
（平均　時間／週）
年　月　～　年　月
（平均　時間／週）
年　月　～　年　月
（平均　時間／週）
年　月　～　年　月
（平均　時間／週）
年　月　～　年　月
（平均　時間／週）
＊の受付番号は事務局使用欄なので入力しないでください。
525.00
120.00
（１）－（５）単位合計
２．学術集会参加
（１）本法人春期大会（25単位／回）
2013
2014
2015
2016
25
（２）本法人秋期大会（25単位／回）
2013
405
25
2014
2015
2016
25
（３）細胞診専門医会出席（30単位／回　学術集会に出席していない場合は認めない）
2013
2014
2015
2016
30
春期大会
2013
30
2014
2015
2016
30
秋期大会　細胞診専門医セミナー
（2013年秋期大会から専門医総会と同等の単位が付与される）
（４）細胞診専門医研修指定講座出席（15単位／回　学術集会に出席していない場合は認めない）
2013
2014
2015
2016
15
15
春期大会
2013
15
15
15
15
2014
2015
2016
15
15
秋期大会
（５）本法人の認定する地域連携組織（都道府県支部）の会員となり、
地域活動に積極的に貢献した場合（３０単位／年）
2013
2014
2015
30
30
30
2016
30
（６）－（７）単位合計
（６）本法人の認定する連合地域連携組織の学術集会（15単位／回）
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
集会名
0

第 72 回細胞検査士ワークショップのお知らせ（第 2

第 70 回細胞検査士ワークショップのお知らせ（第 2 次）