（メディカルスタッフWebセミナー予約センター行） FAX 03-3434-8385 メディカルスタッフWebセミナー 2016 11 月19日（土）開催 ■お申し込み期限：11月14日 （月）10:00 ※締め切り後のFAXは無効となりますので、ご了承ください。 ● ＊は記入必須項目 お 申 し 込 み 用 紙 ● 下記、必要事項をご記載の上、FAXにて送信ください。 お申し込み＊ 会 場 名 ふ ご り が 氏 な＊ 名＊ □ 看護師 □ 薬剤師 □ 栄養士 □ その他 職 種 ＊ ご 施 設 名＊ 所属部署 受講書送付先 〒 - □ 勤務先 住 所＊ □ ご自宅 □ 携帯 お電話番号＊ − − □ 勤務先 □ ご自宅 CDEJ認定＊ 資格の有無 □ 糖尿病看護認定看護師 □ CDE-J □ L-CDE □ 無し ※予約お申し込みに関するお問い合わせ… （株） アサヒ・シーアンドアイ 担当：黒木（TEL.03-3434-0635）
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