Fähigkeitsausweis Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen

Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie
Société Suisse de Gastroentérologie
Società Svizzera di Gastroenterologia
Fähigkeitsausweis Sachkunde für dosisintensive
Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der
Gastroenterologie
(nicht für Anträge im Rahmen der Übergangsbestimmungen)
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Name, Vorname
Geburtsdatum
Adresse
FMH Facharzttitel
Gastroenterologie, wann ?
Formation en radioprotection
reconnue par l’OFSP, quand ?
Praktische Ausbildung in
Radioprotektion während der
Weiterbildung
Mitglied SGG/SSG
Ja 
Nein 
Ja 
Nein 
EAN-Nummer
Beilagen:

Bestätigung des BAG Kurses

Kopie der Zusammenfassung des Logbuches mit bestätigter praktischer Weiterbildung
in Radioprotektion
Datum und Unterschrift:
__________________________________________________________________
Senden an: Prof. Gian Dorta, Service de gastro-entérologie CHUV, 1011 Lausanne
T +41 21 314 06 80 / Fax +41 21 314 07 07 / E-Mail [email protected]
-2-
Weiterbildung gemäss Ziffer 3 des Weiterbildungs-Programms
Bestätigung über theoretische und praktische (Lernziele 1-5) Weiterbildung:
Weiterbildungsstätte:
Unterschrift Weiterbildungsleiter
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(Ort, Datum, Unterschrift)
Antragsteller/in:
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(Ort, Datum, Unterschrift)
Senden an: Prof. Gian Dorta, Service de gastro-entérologie CHUV, 1011 Lausanne
T +41 21 314 06 80 / Fax +41 21 314 07 07 / E-Mail [email protected]

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