Anmeldung - Kreisjugendwerk

Kreisjugendwerk Nürnberg e.V.
Geschäftsstelle/Jugendtreff Freiraum
Siebenkeesstr. 4
90459 Nürnberg
Tel.:
0911/42 88 30
Fax:
0911/43 33 36 4
Mail:
[email protected]
Abenteuerplatz – spielen – entdecken – lernen
Pädagogisch betreuter Spielplatz
Amselstr. 5
90439 Nürnberg
Tel:
0911/81 04 60 6
Fax:
0911/81 04 60 7
Mail:
[email protected]
Anmeldung
zum Ferienprogramm des Kreisjugendwerk Nürnberg e.V.
(pro Teilnehmer/in bitte eine Anmeldung ausfüllen)
Ferienprogrammdaten
Programmtitel:
Termin:
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Teilnehmerdaten
Vor- und Nachname des Kindes:
Geburtsdatum:
Adresse, Postleitzahl, Wohnort:
Staatsangehörigkeit:
______________________________________________________
____________________________ männlich
weiblich
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Kontaktdaten der Erziehungsberechtigten
Name der Erziehungsberechtigten:
Telefon (mobil und Festnetz):
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______________________________________________________
Email:
______________________________________________________
(Unter dieser Nummer bin ich während des Ferienprogramms erreichbar.)
(Eine Anmeldebestätigung erhalten Sie per Email.)
Weitere Angaben
Unser Kind ist krankenversichert bei:
Hauptversicherung:
Versicherungsnummer:
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________________________ geb. am:
___________________
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Besonderheiten:
(Auf folgendes möchten wir hinweisen: z. B.: Medikamenteneinnahme, chron. Krankheiten, Essgewohnheiten etc.)
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Tetanusimpfung:
Datum der letzten Tetanusimpfung:
Schwimmkenntnisse: Mein Kind ist:
_________________________________
Nichtschwimmer
Schwimmer
Mein Kind ist frei von übertragbaren Krankheiten:
Ja
Nein
Zahlungsangabe (bitte unbedingt ausfüllen, da eine Bearbeitung sonst nicht möglich ist)
Der Teilnehmerbeitrag in Höhe von:
__________
€ wird von uns überwiesen.
(beim Verwendungszweck Teilnehmername und Programmtitel angeben)
Wir haben einen Nürnberg Pass (Kopie des Nürnberg Pass bitte beilegen)
 50% Ermäßigung (gilt nicht für mehrtägige Ferienfahrten.)
Wir bezahlen teilweise/ganz mit Bildungs- und Teilhabegutscheinen (BuT-Gutscheine)
(Gutscheine bitte beifügen)
Mein Kind ist Mitglied beim KJW-Nürnberg e. V.
Unterschrift Erziehungsberechtigte(r)
Ort, Datum
Mit der Verwendung von Bild- und Tonmaterial der Veranstaltung für nichtkommerzielle Zwecke bin ich einverstanden (ggf. streichen).
Mit der Unterschrift erkläre ich mich mit den Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) des KJW Nürnberg e.V. einverstanden.
Die AGB sind unter www.kjw-nuernberg.de einsehbar. Eine verbindliche Anmeldung erfolgt erst nach vollständiger Bezahlung der Teilnahmegebühren.
Bankverbindung:
Empfänger:
Kreisjugendwerk Nürnberg e.V.
BLZ:
760 501 01
Kto.Nr.:1046 104
Steuernummer: 241/109/61320
IBAN:
BIC:
DE85 7605 0101 0001 0461 04
SSKNDE77XXX

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