Anmeldung zum Fachtage – Symposium am 18. Februar 2017 in

Tagungen
Anmeldung zum Fachtage – Symposium am 18. Februar 2017 in München
Bitte senden Sie das Anmeldeformular per Post an:
Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V. (DGM)
Im Moos 4, 79112 Freiburg
oder per Fax an: 07665/9447-20
oder per E-Mail an: [email protected]
Hiermit melde ich / wir uns verbindlich zum Fachtage-Symposium in München an
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Teilnehmer / in:
Themenbereich
Ich bin wir sind:
Gliedergürtel-Dystrophien
Betroffene/r / Angehörige/r
HMSN
Fachlich Interessierte/r
Myotone Dystrophie
DGM- Mitglied
Ich / Wir nehmen teil mit: ___ Erwachsenen und ___ Kindern.
Davon sind ___ Personen Rollstuhlfahrer / ___ Elektro-Rollstuhlfahrer
Um 12.00 Uhr wird ein Mittagsimbiss angeboten.
Dazu kommen Pausengetränke / Kaffee. Die Kosten hierfür sind im Teilnehmerbeitrag enthalten.
Für Mitglieder
Für Nichtmitglieder
15 Euro
20 Euro
Den Teilnehmerbeitrag in Höhe von insgesamt ______ Euro habe ich unter dem Stichwort
FTS-München auf das Konto der DGM der Bank für Sozialwirtschaft überwiesen:
IBAN DE 38 6602 0500 007 7722 00
BIC: BFSWDE33KRL
Die Bezahlung ist Voraussetzung; Sie erhalten von uns eine Anmeldebestätigung, wodurch die Anmeldung verbindlich wird.
Name
Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Fax
E-Mail
______________________________________, den ___________________________________________________________
Ort
Datum
Unterschrift
50
Muskelreport
s 04/2016

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