Vollmachtserklärung

Vivao Sympany AG
Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel
Tel. +41 58 262 42 00, Fax +41 58 262 42 06
[email protected]
Vollmachtserklärung
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1. Versicherte Person
Bitte alle Felder
vollständig ausfüllen
Name
Kundennummer
Vorname
Geburtsdatum
Strasse/Nummer
Telefonnummer tagsüber
PLZ / Ort
E-Mail
TT.MM.JJJJ
2. Bevollmächtigte Person
Bitte alle Felder
vollständig ausfüllen
Name
Geburtsdatum
Vorname
Telefonnummer tagsüber
Strasse/Nummer
E-Mail
TT.MM.JJJJ
PLZ / Ort
3. Vollmacht Auskünfte
Bitte Zutreffendes
ankreuzen
Hiermit erteile ich der unter Punkt 2 aufgeführten Person die Vollmacht, Auskünfte über folgende Themen einzuholen:
Leistungszahlungen / Leistungsabrechnungen
Prämienein- und -auszahlungen
Zahlungen
Medizinische Auskünfte
4. Korrespondenz
Hiermit erteile ich den Auftrag, der unter Punkt 2 aufgeführten Person sämtliche Korrespondenz zukommen zu lassen.
Ausnahmen
Ausnahmen bitte
auflisten
5. Bestätigung durch Unterschrift
Die Vollmacht ist gültig bis auf Widerruf.
1214/d/10.16
Bitte hier
unterschreiben und
per Post oder E-Mail
an die oben genannte
Adresse zurücksenden
Ort und Datum
Unterschrift
TT.MM.JJJJ
www.sympany.ch

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