Einleitung Im Blickpunkt Tropfen, Trips, Tenside. Evidenzbasierte Behandlung von Vergiftungen im Kindes- und Jugendalter Wenn ein Kind giftige Substanzen aufgenommen hat, ist zügiges und zielgerichtetes Handeln entscheidend. Dies erfordert die Kenntnis der Symptome bestimmter schwerer und häufig auftretender Intoxikationen. Neben der symptomorientierten Therapie geben die drei Grundpfeiler der spezifischen Behandlung von Vergiftungen Maßnahmen an die Hand, um zügig und adäquat handeln zu können. Die deutschen Giftinformationszentren (GIZ), die über große Erfahrung bei der Diagnostik und Therapie intoxikierter Patienten verfügen, leisten allen an der Behandlung Beteiligten weitere Unterstützung. Über die symptomorientierte Therapie intoxikierter Patienten hinaus existieren drei Grundpfeiler der spezifischen Behandlung bei Vergiftungen (»Drei-Säulen-Modell« der Klinischen Toxikologie [7]): 1.Primäre Giftentfernung 2.Sekundäre Giftentfernung 3.Gabe von Antidoten A. Schaper, A. Groeneveld, A. Kilian, G. Kaiser Giftinformationszentrum-Nord, Universitätsklinik Göttingen Magenspülung – Aktivkohle – Giftentfernung – Antidot – Bremer Liste pädiatrische praxis 87, 1–10 (2016) Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 Primäre Giftentfernung Die primäre Giftentfernung umfasst die Magenspülung und die Applikation medizinischer Kohle. Eine kritische Überprüfung tradierter Indikationen zur primären Giftentfernung führte während der letzten 20 Jahre zu einem Paradigmenwechsel in der klinischen Toxikologie. Wurde noch in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts insbesondere die Indikation zur Gabe von Ipecacuanhasirup zum induzierten Erbrechen sehr großzügig gestellt, so ergab die wissenschaftliche Aufarbeitung der vorhandenen Daten und Publikationen, dass diese Maßnahmen der primären Giftentfernung ein nicht zu unterschätzendes Risiko für die Patienten in sich bergen: Nicht selten kam es in Folge dieser Maßnahmen zu Aspirationspneumonien. Von den europäischen und nordamerikanischen Fachgesellschaften für Klinische Toxikologie wurden entsprechende Empfehlungen erarbeitet und kürzlich erneut überprüft [5]. Da die 1 Evidenz für die Anwendung von Verfahren der primären Giftentfernung gering ist, dürfen diese nicht unreflektiert angewandt werden. Die Indikation zur Magenspülung besteht innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion einer potentiell lebensbedrohlichen Dosis einer Noxe. Im Kleinkindalter ist diese Maßnahme eine Rarität. Sollte die Indikation gestellt werden, so muss bei der Durchführung darauf geachtet werden, dass die Magenspülung mit isotonischer Kochsalzlösung durchgeführt wird. Eine Magenspülung mit Leitungswasser könnte zu einer lebensbedrohlichen Störung des Wasser-Elektroly-Haushalts führen. Kontraindikationen umfassen die Inges tion ätzender Substanzen und das Verschlucken langkettiger Kohlenwasserstoffverbindungen, wie z. B. Lampenöle oder Benzin [1]. Nach Inges tion von Substanzen mit potentiellen ZNS-Wirkungen sollte die Magenspülung unter Intubationsschutz durchgeführt werden. In seltenen Ausnahmefällen kann eine Gastroskopie mit endoskopischer Bergung von Tabletten indiziert sein. Klinisch relevant ist diese Maßnahme nach Ingestion sehr großer Mengen von Carbamazepin (Bezoarbildung) oder von Quetiapin (»Auskleisterung« der Magenwand durch die in den Tabletten enthaltene Hypromellose). Die einmalige Gabe von medizinischer Kohle ist indiziert innerhalb einer Stunde nach Ingestion einer potenziell toxischen Dosis einer Sub stanz, die von Kohle gebunden werden kann [2] ( Abb. 1). Die Dosis berechnet sich entweder über das Körpergewicht (0,5–1 g/kg KG) oder über die verschluckte Menge der giftigen Substanz (Kohlemenge 10-fach über Giftmenge). Sekundäre Giftentfernung und Antidotgabe Bei fünf Medikamenten (Carbamazepin, Theophyllin, Dapson, Phenobarbital und Chinin) ist ausnahmsweise auch eine verspätete und repetitive Kohlegabe indiziert [3]: Alle vier Stunden sollten 0,5–1g/kg KG, alternativ stündlich ein Viertel davon, gegeben werden. Funktionell stellt diese verspätete und repetitive Kohlegabe 2 Abb. 1 | Bei Vergiftungen wird medizinische Kohle mit Wasser aufgeschlämmt und oral verabreicht (nur innerhalb der ersten Stunde nach Ingestion). Mit freundlicher Genehmigung von Guido Kaiser, Göttingen als Maßnahme der sekundären Giftentfernung gleichsam eine gastrointestinale Hämoperfusion dar. Abdominelle Passagestörungen stellen selbstverständlich eine Kontraindikation dar. Zu den weiteren Maßnahmen der sekundären Giftentfernung gehören die Urinalkalisierung durch parenterale Gabe von Natriumbicarbonat, die Hämodialyse und die deutlich seltener angewandte Hämoperfusion. Eine nicht unerhebliche Anzahl von Intoxikationen kann durch spezifische Antidote behandelt werden. Einige wichtige Antidota sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Aufgrund des erheblichen 2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis Noxe Antidot Amatoxin (»Knollenblätterpilzgift«) Silibinin Atropin Physostigmin, Neostigmin Benzodiazepine Flumazenil Chloroquin Diazepam Digitalis Digitalis-Antikörper Eisen Deferoxamin Flusssäure Kalziumglukonat Methanol, Ethylenglykol Fomepizol, Ethanol Methämoglobinbildner Toloniumchlorid Neuroleptika-assoziierte EPMS (extrapyramidal motorische Störungen) Biperiden Organophosphate, Nervenkampfstoffe Atropin, Oxime Opioide Naloxon Paracetamol Acetylcystein Phenprocoumon (Marcumar) Vitamin K Tenside Dimeticon Verschiedene Schwermetalle DMPS (Dimercaptopropansulfonat) Verschiedene Gifte Aktivkohle Zyanide Natriumthiosulfat, 4-DMAP, Hydroxocobalamin Tab. 1 | Klinisch relevante Noxen und die entsprechenden Antidota Komplikationsrisikos sollte die Anwendung sekundärer Giftentfernungsverfahren und die Gabe der meisten Antidote unter intensivmedizinischen Bedingungen in der Klinik erfolgen. Zur Feststellung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses im konkreten Fall ist die vorherige Konsultation eines Gift informationszentrums dringend anzuraten. Genussmittel und Drogen Nikotin Die akzidentelle Ingestion von Zigaretten oder Kippen ist eine der häufigsten Expositionen im Kindesalter. In aller Regel ist sie harmlos. Niko- pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 tin ist ein toxisches Alkaloid mit überwiegend stimulierender, in hohen Dosen jedoch auch lähmender Wirkung auf das Zentralnervensystem. Bei der ausgesprochen seltenen manifesten Vergiftung stehen gastrointestinale Symptome im Vordergrund. Darüber hinaus können Blässe, seltener auch Hautrötungen, vermehrter Speichelfluss, Schwitzen, Tachykardie, leichte Benommenheit und Zittrigkeit auftreten. Die schwere Vergiftung ist gekennzeichnet durch Somnolenz bis Koma, Blutdruckabfall, Krampf anfälle und Atemdepression sowie Muskelfaszikulationen. Unbedenkliche Ingestionsmengen sind nach [3]: 3 • Säuglinge: ein Drittel einer Zigarette oder eine halbe Kippe • Kleinkinder: eine halbe Zigarette oder eine Kippe • Jugendliche: eine Zigarette oder zwei Kippen Bei deutlich darüber hinaus gehenden Mengen kann eine primäre Giftentfernung erwogen werden. Äthanol Der Trinkalkohol Äthanol kommt vorwiegend in Genussmitteln wie Bier, Wein, Schnaps, usw. vor. Darüber hinaus können auch Desinfektionsmittel, Glasreiniger und viele Kosmetika – insbesondere Parfüm und Rasierwasser – relevante Äthanolmengen enthalten. Ab einer Blutalkoholkonzentation von ca. 0,6 Promille ist mit leichten Vergiftungen zu rechnen. Ab 2 Promille können schwere, ab 3 Promille lebensbedrohliche Intoxikationen auftreten. Da Ethanol in der Leber die Gluconeogenese hemmt, kann insbesondere für Kleinkinder die Hypoglykämie im Vordergrund stehen. Zur Behandlung reicht in der Regel die Gabe gesüßter Getränke aus. Die schwere Intoxikation ist durch ausgeprägte ZNS-Symptome, bis zu Koma und generalisierten Krampfanfällen, geprägt (»Binge-Drinking«/ »Komasaufen« bei Jugendlichen). Neben der symptomorientierten, ggf. intensivmedizinischen, Therapie kann bei lebensbedrohlichen Intoxikationen eine sekundäre Giftentfernung mittels Hämodialyse erwogen werden; in praxi ist diese Therapiemaßnahme fast nie indiziert. Drogen Im Kleinkindalter sind Intoxikationen mit Drogen eine Rarität. Hinzuweisen ist allerdings auf eine besonders gefährdete Gruppe von Kindern: Dies sind Kinder von Eltern, die sich in einem Opioid-Substitutionsprogramm (zumeist mit Methadon) befinden. Da diese die tägliche oder wöchentliche Methadon-Dosis mitunter als sogenannte »take-home«-Dosis mit nach Hause 4 nehmen, können auch Kleinkinder Zugang zu diesen ausgesprochen gefährlichen Opioiden erhalten. Drogenabusus bei Kindern und Jugendlichen beginnt meist ab dem 10. bis 12. Lebensjahr. Neben Ecstasy und Cannabis werden zunehmend illegale biogene Drogen wie z. B. Engelstrompete oder Stechapfel konsumiert. Bei Amphetaminen, Metamphetamin sowie den Inhaltsstoffen von Engelstrompete und Stechapfel stehen sympathomimetische oder parasympatholytische Symptome im Vordergrund. Gefährdet ist diese Patientengruppe durch Herzrhythmusstörungen und Krampfanfälle. Darüber hinaus ist die Unfallgefahr durch Halluzinationen zu bedenken. Intoxikationen mit Engelstrompete oder Stechapfel können durch Benzodiazepine und die Antidota Physostigmin oder Neostigmin behandelt werden (s. u.). Für Einzelheiten wird auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen [4, 9]. Sieben wichtige Vergiftungen durch Haushaltsprodukte und Chemikalien Haushaltsentkalker Hierbei handelt es sich um eine sehr häufige Exposition: In den Wasserkocher wird Entkalkungsmittel zum Einwirken eingefüllt, dies wird vergessen und dann mit dem Entkalkerwasser Babynahrung zubereitet. Bei den handelsüblichen Haushaltsentkalkern, deren Rezeptur zumeist auf Zitronen- oder Essigsäure basiert, ist diese Exposition unproblematisch. Hinzuweisen ist jedoch auf Produkte für den professionellen gewerblichen Einsatz, die stark ätzende Substanzen enthalten können. Lampenöle Bei parfümierten Lampenölen ist zwischen älteren Produkten auf Paraffinbasis und neueren Produkten auf der Basis von Rapssäuremethylester zu unterscheiden. Da Lampenöle mitunter sehr lange aufbewahrt werden, kann 2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis im Einzelfall die Unterscheidung zwischen alten und neuen Lampenölen problematisch sein. Die Gefährlichkeit beruht auf der pulmonalen Toxizität. Dünnflüssige paraffinhaltige Lampenöle bergen ein ausgesprochen hohes Aspirationsrisiko in sich. Nach Ingestion außergewöhnlich großer Mengen können zentralnervöse und kardiale Symptome hinzukommen. Eine primäre Giftentfernung durch Magenspülung ist nicht indiziert [1]. Entwickelt sich eine chemische Pneumonitis, so wird diese symptomorientiert therapiert. Die Erfahrungen mit Vergiftungen durch neuere Produkte auf Rapssäuremethylester sind noch sehr begrenzt. Die im Handel befindlichen farbund duftstofffreien Lampenöle enthalten auch weiterhin meist dünnflüssige Paraffinöle. Toxische Alkohole (Methanol und Glykole) Da die kurzkettigen Glykole und Methanol im Körper von der Alkoholdehydrogenase (ADH) gegiftet, d. h. zu toxischen Metaboliten umgebaut werden, werden beide Substanzgruppen gemeinsam behandelt. Beim Vergiftungsbild unterscheiden sich beide Noxen: Methanol kann zur Erblindung führen und bei den Glykolen steht die Nephrotoxizität im Vordergrund. Beiden gemeinsam ist die schwere Acidose bei akuten Vergiftungen. Methanol kann in einigen gewerblichen Produkten, wie Treibstoff für Modellflugzeuge, enthalten sein. Ethylenglykol ist Hauptbestandteil von Kühlerfrostschutzmitteln für das Auto. Das Vergiftungsbild kann durch gastrointestinale Symptome und ZNS-Symptome, wie Rauschzustände, bestimmt sein. Bemerkenswert an den Intoxikationen ist, dass die Symptome mitunter erst mit mehreren Stunden Verspätung auftreten. Für beide Intoxikationen existieren Antidota: Durch Hemmung der Alkoholdehydrogenase kann der Abbau zu den toxischen Metaboliten verhindert werden. Dies ist einerseits durch die Gabe von Ethanol möglich, andererseits steht seit einigen Jahren das spezifisches Antidot Fomepizol zur Verfügung. Es zeigt deutlich pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 weniger Nebenwirkungen als Ethanol, ist allerdings in Deutschland bisher nur begrenzt verfügbar. Bei schweren Intoxikationen kann die sekundäre Giftentfernung mittels Hämodialyse erwogen werden [10]. Rasierwasser und Parfüm Der toxikologisch relevante Inhaltsstoff beider Kosmetikagruppen ist Ethanol. In der Regel ingestieren die Kinder nur geringe Mengen. Nach Einnahme größerer Mengen kann die Bestimmung des Blutalkoholspiegels indiziert sein. Rohrreinigungsmittel und Abflussreiniger Viele dieser grobkörnigen oder flüssigen Produkte (weitere potentiell ätzende Produkte siehe Tabelle 2) enthalten bis zu 98 % Natriumhydroxid, seltener Kaliumhydroxid. Schon die Ingestion kleiner Mengen kann zu ausgedehnten Laugenverätzungen führen, während die Inhalation der entstehenden Aerosole eine Reizung der Atemwege zur Folge hat. Die wichtigste Sofortmaßnahme ist die Gabe von Flüssigkeit zur Verdünnung und zum Spülen der Schleimhaut. Erbrechen sollte unbedingt ver- Produkt • Backofenreiniger • Grillreiniger • Desinfektionsmittel • Kaliumpermanganat • Abbeizmittel • Lötwasser • Kalk • Zement • Melkmaschinenreiniger • Gewerbliche Geschirrspülmaschinen reiniger • Stein- und Fliesenreiniger Tab. 2 | Potenziell ätzende Produkte 5 hindert werden und eine Magenspülung ist kontraindiziert. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Verätzung sollten die Patienten stationär überwacht werden und eine Endoskopie sollte innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach der Ingestion durchgeführt werden. Die Indikation zur systemischen Corticoidtherapie wird kontrovers diskutiert. Cave: Nach dem Verschlucken ätzender Flüssigkeiten können Ätzspuren in der Mundhöhle fehlen und dennoch können Verätzungen des Ösophagus vorliegen. Kieselgel Abb. 2 | Ungefährliche Silicagel-Kügelchen als Trockenmittel. © jakkritpimpru – Fotolia Kieselgel (Silicagel®) ist als hygroskopisches Trocknungsmittel weit verbreitet. Da die kleinen Beutel oft mit der Aufschrift »do not eat« oder sogar mit einem Totenkopf versehen sind, werden die Giftinformationszentren häufig bezüglich dieser unproblematischen Noxe konsultiert ( Abb. 2). Es handelt sich um das chemisch inerte Siliciumdioxid, das praktisch ungiftig ist. Tensidhaltige Handspülmittel, Shampoos und ähnliche Produkte Kationische Tenside können bei hinreichend hoher Konzentration Verätzungen hervorrufen. Anionische und nichtionische Tenside hingegen sind relativ unproblematisch. Sie sind die toxikologisch relevanten Inhaltsstoffe in Flüssigseifen, Handspülmitteln, Duschgels und Shampoos. Es handelt sich um den häufigsten Vergiftungsfall im Kleinkindalter. Nach Ingestion stehen die schleimhautreizende Wirkung und die Schaumbildung im Vordergrund. Erbrechen, Bauchschmerzen, Blähungen und Durchfall sind möglich. Bei erheblicher Schaumbildung oder nach Erbrechen ist in sehr seltenen Fällen das Risiko einer Aspiration gegeben. Die Gabe von Flüssigkeit ohne Kohlensäure und eines Entschäumers (Dimeticon) sind die wichtigsten Erstmaßnahmen. Weitere therapeutische Maßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich. Bei begründetem Verdacht auf eine Aspiration sollten die Patienten stationär überwacht werden. 6 Abb. 3 | Altbewährt, weit verbreitet, aber nicht harmlos: Acetylsalicylsäure (ASS). Mit freundlicher Genehmigung von Guido Kaiser, Göttingen 2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis Sieben wichtige Vergiftungen durch Medikamente Acetylsalicylsäure Auch das »Volksmedikament Nr. 1« ( Abb. 3) kann, in zu hoher Dosis eingenommen, zu ernsthaften Vergiftungszuständen führen. Wegen der Gefahr des Auftretens eines Reye-Syndroms wird die Indikation zur ASS-Anwendung in der Kinderheilkunde sehr streng gestellt. Die leichte Vergiftung ist gekennzeichnet durch abdominelle Beschwerden. Darüber hinaus kann es zu Ohrgeräuschen, einer Hörminderung, Schwindel und durch zentrale Atemstimulation zur Hyperventilation kommen. Mit zunehmender Schwere der Vergiftung treten metabolische Azidose, ZNS-Symptome wie Benommenheit, delirante Zustände oder Krämpfe hinzu. Sehr schwere Vergiftungen können darüber hinaus durch Leber- und Nierenschäden sowie kardiale Symptome bestimmt sein. Eine Ingestion von weniger als 75 mg/kg KG erfordert keine Therapie. Nach Ingestion größerer Mengen sollte eine Bestimmung der Blutzucker- und Elekt- Abb. 4 | verlockend und gefährlich für Kinder: herumliegende Tabletten. Mit freundlicher Genehmigung von Guido Kaiser, Göttingen pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 rolytkonzentrationen sowie eine Blutgasanalyse durchgeführt werden. Bei schweren Vergiftungen kann die Salicylatausscheidung durch eine Urinalkalisierung gesteigert werden (sekundäre Giftentfernung). Carbamazepin Bei Carbamazepinintoxikationen besteht eine schlechte Korrelation zwischen der eingenommenen Menge, der Serumkonzentration und der Symptomatik. Bei Epileptikern kann schon bei leichten Intoxikationen die Krampfkontrolle verloren gehen. Andererseits werden in vielen Fällen toxische Mengen ohne wesentliche Symp tome toleriert. Nach Ingestion von weniger als 20 mg/kg KG sind allenfalls leichte Symp tome, nach Ingestion von mehr als 40 mg/kg KG schwere Symptome zu erwarten. Initial wird die Vergiftung oft durch Übelkeit und rezidivierendes Erbrechen, später von ZNS-Symptomen bestimmt. Kardiovaskuläre Symptome sind nur nach Ingestion sehr großer Mengen zu erwarten. Nach Ingestion von mehr als 30 mg/kg KG sollte Abb. 5 | Spezielle Zahnpasta enthält große Mengen Fluorid. Mit freundlicher Genehmigung von Guido Kaiser, Göttingen 7 eine primäre Giftentfernung erwogen werden. Da Carbamazepin zur Verklumpung (sogenannte Bezoarbildung) neigt, sollte unter Intubationsschutz zunächst eine Endoskopie durchgeführt werden. Befindet sich ein Bezoar im Magen, so sollte dieser zunächst endoskopisch zerkleinert und dann mittels einer Magenspülung entfernt werden. Daran anschließen sollte sich die repetitive Kohlegabe in einer Dosierung von 0,5 bis 1 g/kg KG alle 4 Stunden. Diese sollte durchgeführt werden bis der Carbamazepinspiegel unterhalb des toxischen Bereiches liegt. Bei schweren Intoxikationen ist eine sekundäre Giftentfernung mittels Hämoperfusion möglich. Betablocker und Calziumantagonisten Ingestionen dieser Medikamente sind immer ernst zu nehmen und es sollte auf jeden Fall ein Giftinformationszentrum konsultiert werden ( Abb. 4). Fluoride Es handelt sich um eine sehr häufige Exposition im Kindesalter, die in der Regel harmlos verläuft ( Abb. 5). Erst nach Ingestion von mehr als 100 mg Fluorid kann es durch lokale Reizung zu Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen oder Durchfall kommen. Nach deutlich größeren Ingestionsmengen können gastrointestinale Blutungen, ZNS- und Herz-Kreislauf-Symptome den Verlauf bestimmen. Nach Ingestion von weniger als 100 mg Fluoriden ist die Gabe von Milch ausreichend; die darin enthaltenen Kalziumionen bilden mit den Fluoriden schwer lösliche Komplexe, die nicht resorbiert werden. Nasentropfen Hierbei handelt sich in der Regel um xylometazolinhaltige, vasokonstriktorisch wirkende Sympathomimetika mit vorwiegender Stimulation der Alpharezeptoren. Die Resorption kann auch über die Konjunktival- und Nasopharyngealschleimhaut erfolgen. Symptome können nach Ingestion 8 von mehr als 0,1 bis 0,2 mg/kg KG auftreten. Die Symptomatik ist häufig bestimmt von Somnolenz, Erbrechen, Blässe, Tachykardie und seltener Hypertension. Nach Ingestion von mehr als 0,1 mg/kg KG für Säuglinge und Kleinkinder bzw. mehr als 0,2 mg/kg KG für Schulkinder und Jugendliche sollte bis maximal eine Stunde nach Ingestion Kohle appliziert werden. Darüber hinaus sollten die Patienten überwacht werden. Paracetamol Führende Symptome der Paracetamolintoxikation sind gastrointestinaler Natur und betreffen darüber hinaus Leber und Niere. Nach einer einmaligen Paracetamol-Überdosierung von weniger als 150 mg/kg KG ist auch ohne Therapie beim Gesunden keine Leberschädigung zu erwarten. Nach mehr als 250 mg/kg KG ist eine Leberschädigung wahrscheinlich, nach mehr als 350 mg/kg KG ist sie ohne Therapie bei mehr als 90 % der Vergifteten zu erwarten. Bei Risikopatienten können allerdings auch geringere Ingestionsmengen toxisch wirken. Zu diesen gehören Früh- und Neugeborene, Kleinkinder mit anhaltendem Fieber und geringer Nahrungsaufnahme und hungernde Patienten (z. B. bei Anorexia nervosa). Bei schweren Vergiftungen treten in der Regel nach spätestens 6 bis 14 Stunden unspezifische Symptome wie Übelkeit und Erbrechen, Schwitzen und Lethargie auf. Nach vorübergehender klinischer Besserung kommt es dann als Zeichen der Leberschädigung zum Anstieg der Transaminasen. Der Paracetamolspiegel im Serum sollte erst nach vollständiger Resorption der Noxe, d. h. nicht früher als 4 Stunden nach der Ingestion bestimmt werden. Mit Acetylcystein steht ein wirksames Antidot für die Paracetamol-Vergiftung zur Verfügung. Es fördert die Regeneration von Glutathion, das zur Entgiftung der toxischen Paracetamol-Abbauprodukte gebraucht wird. Acetylcystein sollte intravenös wie folgt dosiert werden: • Initialdosis: 150 mg/kg KG in 5%iger Glucose als Kurzinfusion über 60 Minuten. 2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis • Erhaltungsdosis: 50 mg/kg KG innerhalb von 3 Stunden in 5%iger Glucose, danach 100 mg/kg KG innerhalb von 16 Stunden in 5%iger Glucose. • Somit beträgt die Gesamtdosis 300 mg/kg KG in 20 Stunden. Bei fortbestehend erhöhten Transaminasen wird eine Weitergabe der Erhaltungsdosis von Acetylcystein empfohlen. Bei der lebensbedrohlichen Paracetamol-Intoxikation mit Ausfall der Leberfunktion besteht als einzige Therapieoption die Lebertransplantation. Merke: Beim Gesunden ist eine Paracetamol-Ingestionsmenge bis zu 150 mg/kg KG unproblematisch. Opioide Wichtigstes Symptom ist die Atemdepression. Sie erfolgt schleichend und ohne subjektives Atemnotgefühl (Erhöhung der Reizschwelle des Atemzentrums) oder es kommt zum plötzlichen Atemstillstand. Typisch für die schwere Vergiftung ist die Trias Atemdepression, Koma und Miosis. Die Symptomatik kann initial von Erbrechen und später von Bradykardie und Arrhythmien bestimmt sein. Bei den gastrointestinalen Symptomen können eine verzögerte Magenentleerung und eine Obstipation mit Harnverhalt im Vordergrund stehen. Während Vergiftungen mit Heroin im Kindesalter kaum vorkommen, haben Vergiftungsfälle mit opioidhaltigen Analgetika wegen deren größerer Verbreitung und Anwendung während der letzten Jahre stetig an Bedeutung zugenommen. Neben Morphinsulfat, Codein, Tilidin oder Tramadol betrifft dies auch Ersatzstoffe für Drogenabhängige wie Methadon und Buprenorhin. Ein plötzlicher Atemstillstand erfordert kontrollierte Beatmung mit Notfallintubation. Bei einer sich langsam entwickelnden Ateminsuffizienz sollte Naloxon in Intubationsbereitschaft appliziert werden. Naloxon hebt zuverlässig die atemdepressive Wirkung der Opioide auf, hat aber nur eine Halbwertszeit von 1 bis 1,5 Stun- pädiatrische praxis 2016 Band 87 / 1 den, muss also ggf. wiederholt oder als Dauer infusion gegeben werden. Ovulationshemmer/Kontrazeptiva Diese häufig im Zugriffsbereich der Kleinkinder gelagerten Medikamente enthalten Kombinationen von Östrogenen und Gestagenen oder nur Gestagene (Minipille) in niedriger Dosierung. Bei schlechter Korrelation zur eingenommenen Menge kommt es mitunter nach 12 bis 24 Stunden zu Übelkeit und Erbrechen, in Einzelfällen über Tage anhaltend. Weitere Symptome sind nach Einnahme von bis zu einer Monatspackung nicht zu erwarten. Nach Ingestion von bis zu einer Monatspackung kann auf jegliche Maßnahmen verzichtet werden und es reicht die häusliche Überwachung [9]. Nach Ingestion von mehr als einer Monatspackung sollte innerhalb einer Stunde nach der Ingestion Kohle appliziert werden (siehe oben). Fazit für die Praxis Die deutschsprachigen Giftinformationszentren verfügen über große Erfahrung bei der Diagnostik und Therapie von Vergiftungen. Daher sollten diese bei Intoxikationen oder Vergiftungsverdachtsfällen konsultiert werden. Die GIZen können bei der Identifikation seltener Noxen oder Produkte hilfreich sein. Eine ausführliche Liste der deutschsprachigen Giftinformationszentren ist auf der Internetseite des Giftnotrufs Göttingen hinterlegt. Liste der Giftinformationszentren und weitere Informationen: http://www.giz-nord.de Zusammenfassung Das Drei-Säulen-Modell der Klinischen Toxikologie umfasst die drei Bereiche Primäre Giftentfernung (Magenspülung, einmalige Gabe von Aktivkohle), Sekundäre Giftentfernung (u. a. Hämodialyse, Hämoperfusion, verspätete und repetitive Gabe von Aktivkohle) und die Gabe 9 spezifischer Antidota. In drei Kapiteln (Zigaretten/Drogen, Haushaltschemikalien, Medikamente) werden verschiedene Intoxikationen bei Kindern und Jugendlichen dargestellt. Diese Auswahl wurde aus Sicht des Giftnotrufs getroffen, da es sich entweder um häufige Vergiftungen handelt oder diese spezielle diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erfordern. 4. Frohne D, Pfänder HJ. Giftpflanzen. Ein Handbuch für Apotheker, Ärzte, Toxikologen und Biologen. 5. Aufl. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2004. 5. Höjer J, Troutman WG, Hoppu K, Erdman A, Benson BE, Mégarbane B et al. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology 2013; 51: 134–139. 6. Kaiser G, Scheinichen F. Eine rettende Hand: Die Fünf-Finger-Regel bei Vergiftungen. Rettungsdienst 2011; 34: 32–37. 7. Schaper A, Ceschi A, Deters M, Kaiser G. Of pills plants and paraquat: The relevance of poison centers in emergency Schaper A, Groeneveld A, Kilian A, Kaiser G: Evidence-based therapy of frequent intoxications in children and adolescents medicine. Eur J Int Med 2013; 24: 104–109. 8. Schaper A, Kaiser G. Kohle, Kali, Kinderklinik. Monatsschr Kinderheilk 2014; 162: 546–554. 9. von Mühlendahl KE, Oberdisse U, Bunjes R, Brockstedt M, Summary: The »three-column-model« of clinical toxicology encompasses the three areas of primary detoxification (gastric lavage and single dose activated charcoal), enhanced elimination (e.g. hemodialysis, hemoperfusion, multiple dose activated charcoal) and the application of specific antidotes. In three chapters (cigarettes/drugs, household products and medical drugs) several intoxications in childhood and adolescence are presented. The selection was taken from the perspective of a poisons centre, since these are either very frequent intoxications or demand special diagnostic or therapeutic measures. Desel H, Hrsg. Vergiftungen im Kindesalter. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2003. 10. Zilker T. Klinische Toxikologie für die Notfall- und Intensivmedizin. 1. Aufl. Bremen: UNI-MED; 2008. Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren. Teile des Artikels wurden an anderer Stelle [8] veröffentlicht. Keywords: Gastric lavage – activated charcoal – detoxification – Bremen list of antidotes Literatur 1. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology 2013; 51: 140–146. 2. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Priv.-Doz. Dr. Andreas Schaper Giftinformationszentrum-Nord Universitätsklinik Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005; 43: 61–87. [email protected] 3. EAPCCT, Hrsg. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 731–51. 10 2016 Band 87 / 1 pädiatrische praxis
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