2. AUSGABE JÄNNER 2003 I N H A LT S V E R Z E I C H N I S Einleitung ................................................................................................................................. 3 Vorworte .................................................................................................................................. 4, 5 Vom Symptom zur Diagnose und Therapie ................................................................................. 8 Hinweise zur Auswahl und Dosierung der säurehemmenden Medikamente .................................... 10 Ulcus duodeni .......................................................................................................................... 12 Ulcus ventriculi ......................................................................................................................... 13 Refluxkrankheit ......................................................................................................................... 14 Gastritis ................................................................................................................................... 16 Reizmagen ............................................................................................................................... 18 Läsionen unter NSAR oder ASS ................................................................................................. 19 Helicobacter pylori – Eradikationsschemata ................................................................................. 20 Präparateliste ........................................................................................................................... 22 I M P RE S S U M Medieninhaber und Verleger: Initiative Arznei & Vernunft c/o: Pharmig, Vereinigung pharmazeutischer Unternehmen Zieglergasse 5, 1072 Wien, Tel. 01-523 29 56, e-mail: [email protected], Internet: http://www.pharmig.at Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Kundmanngasse 21, 1030 Wien, Tel. 01-71132-0, Fax: 01-71132-3777, e-mail: [email protected] Internet: http://www.sozialversicherung.at Nähere Informationen zur Initiative Arznei & Vernunft sowie die bereits publizierten Therapie-Empfehlungen finden Sie auch im Internet über die Homepages der Sozialversicherung bzw. der Pharmig. Gesamtherstellung: Schickmayr Werbung und Produktion GmbH., A-5152 Michaelbeuern, Breitenlohe 43, Tel. 06274/2990-0 e-mail: [email protected], www.schickmayr-werbung.com 2 EINLEITUNG Therapeutische Freiheit und vernünftiger Umgang mit Arzneimitteln sind kein Widerspruch. Im Mittelpunkt stehen der Patient und seine indikationsgerechte Therapie. Die Initiative Arznei & Vernunft richtet sich an alle, die mit Arzneimitteln zu tun haben. Mit Medikamenten soll in Zukunft noch vernünftiger – das heißt noch verantwortungsvoller und kostenbewusster – als bisher umgegangen werden. Es wird daher auf die in der Praxis am häufigsten vorkommenden Krankheitsbilder bezug genommen. Im Zentrum steht die Frage, welches Medikament wann und wie lange eingesetzt werden soll. In dieser vorliegenden Therapie-Empfehlung bieten Ihnen namhafte Experten eine Antwort an, die in optimaler Weise therapeutische Qualität und Wirtschaftlichkeit verbindet. Abweichungen sind im Einzelfall möglich, manchmal sogar notwendig. Wenn in einer bestimmten Situation mehrere Medikamente zur Auswahl stehen, sind diese in alphabetischer Reihenfolge angeführt. Für die Zulassung eines Medikaments in eine bestimmte Indikation wurde der 23. 1. 2002 als Stichtag verwendet. Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes, insbesondere aber Gastritis, Ulkus- und Refluxleiden, zählen zu den häufigsten Diagnosen in Österreich. Die Pharmakotherapie hat vom einfachen Antacidum über H2-Blocker, Cytoprotektiva und Protonenpumpenhemmer bis zur Eradikationstherapie bei Helicobacter pylori-assoziierter Ulkuskrankheit eine faszinierende Entwicklung hinter sich. Dieser Fortschritt, der nicht zuletzt mit einem deutlichen Rückgang ulkuschirurgischer Eingriffe verbunden ist, hat seinen Preis. Die Ausgaben der Sozialversicherung für Magen- und Darmtherapeutika (Gruppe 11) haben sich in den letzten zehn Jahren von rund 22 Millionen Euro auf mehr als 124 Millionen Euro pro Jahr verfünffacht. Die Tendenz ist weiter steigend. Arznei & Vernunft ist eine Gemeinschaftsinitiative der Sozialversicherung und der Arzneimittelwirtschaft. Sie will dazu beitragen, die hohe Qualität der medizinischen Versorgung in Österreich zu erhalten und auch in Zukunft sicherzustellen. Die vorliegenden Empfehlungen für einen vernünftigen Umgang mit Arzneimitteln am Beispiel von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltraktes wurden von namhaften Experten unter der Patronanz der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie erstellt. Besonderer Dank gilt Univ.-Prof. Dr. Brigitte Dragosics, Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci, Univ.-Prof. Dr. Enno Hentschel, Univ.-Prof. Dr. Günter Krejs, Univ.-Prof. Dr. Franz X. Pesendorfer, Univ.-Prof. Dr. Friedrich Renner und Univ.-Prof. Dr. Georg Salem. 3 VORWORT Medizinische Versorgung ist nie eine Einbahnstraße, denn optimale medizinische Versorgung basiert auf dem Vertrauen aller Beteiligten zueinander. Dazu gehören neben dem Arzt und dem Patienten auch die Hersteller von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Ein wesentliches Kriterium einer medikamentösen Therapie ist die Vernunft. Einerseits die Vernunft des Arztes, Arzneimittel vernünftig, also in sinnvoller Weise, einzusetzen beziehungsweise zu verordnen, andererseits jene des Patienten, Arzneimittel in diesem Sinne anzuwenden Die Initiative Arznei & Vernunft ist ein Gemeinschaftsprojekt des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger, der Österreichischen Ärztekammer, der Österreichischen Apothekerkammer, der Wirtschaftskammer Österreich und der Vereinigung pharmazeutischer Unternehmen (Pharmig). Das Ziel ist der vernünftige Umgang mit Arzneimitteln auf allen Ebenen des Gesundheitssystems, weswegen die Zusammenarbeit der Partner im Gesundheitssystem hier besonders zur Geltung kommt. Durch die rasante Entwicklung in der medizinischen Wissenschaft, und hier insbesondere auch im Bereich des Arzneimittelwesens, ist es indiziert, medizinische Standards in der Diagnostik und Therapie zu setzen. Diese auf dem aktuellen Stand des Wissens basierenden und in Zusammenarbeit von Experten aus den Gebieten der Pharmazie und der medizinischen Fachgesellschaften erarbeiteten Leitlinien sollen in kurz gefasster und übersichtlicher Form die erforderlichen Informationen für eine effektive Therapie nach dem neuesten Erkenntnisstand vermitteln. Dadurch wird dem wachsenden Gesundheitsanspruch der Bevölkerung ebenso Rechnung getragen wie dem ökonomischen Aspekt der Finanzierung unseres Gesundheitswesens. Die Akzeptanz von interdisziplinären Therapie-Empfehlungen hat sich in der Vergangenheit als hervorragend erwiesen. Diese Neuauflage der erstmals 1998 erstellten Therapie-Empfehlung „Magenkrank“ der Initiative Arznei & Vernunft soll Ihnen, sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, helfen, Ihre Patientinnen und Patienten weiterhin optimal zu betreuen, ohne dabei die wirtschaftlichen Aspekte Ihrer Verordnungen außer Acht zu lassen. Univ. Prof. Dr. med. Reinhart Waneck Staatssekretär für Gesundheit 4 VORWORT Diese aktualisierte Fassung der Therapie-Empfehlung „Magenkrank“ aus dem Jahr 1998 ist bereits die sechste Publikation für ÄrztInnen, die die Initiative Arznei & Vernunft im Zusammenwirken mit hochrangigen Experten ausgearbeitet hat. Ihre Inhalte werden von der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie sowie der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin mit getragen. Dieses Papier verknüpft moderne medizinische Standards mit ökonomischen Gesichtspunkten. Die Therapie-Empfehlung soll Ihnen bei Ihrer täglichen Arbeit als aktuelle Leitlinie zur Behandlung Ihrer PatientInnen dienen, ohne Ihre therapeutische Freiheit einzuschränken. Die Initiative Arznei & Vernunft will einen noch vernünftigeren Umgang mit Arzneimitteln auf allen Ebenen des Gesundheitswesens anregen. Unser gemeinsames Ziel ist es, für die Menschen in Österreich hohe medizinische Qualität und moderne Therapie auch für die Zukunft sicher zu stellen. Dies erfordert einen sorgsamen Umgang mit Ressourcen. Wirtschaftskammer Österreich Pharmig Vereinigung pharmazeut. Unternehmen Dr. med. Eberhard Pirich Pharmazeutische Industrie im Fachverband chemische Industrie Dr. Ulrich H. Bode Präsident Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Österreichische Arztekammer Dr. Josef Kandlhofer Sprecher der Geschäftsführung Dr. Otto Pjeta Präsident Österreichische Apothekerkammer Dr. Herbert Cabana Präsident 5 VORWORT Vier Jahre nach Fertigstellung des 1. Arbeitspapiers über die Behandlung von Magenerkrankungen mit dem anspruchsvollen Titel „Arznei & Vernunft“ sind Vertreter der Vereinigung pharmazeutischer Unternehmen, kurz Pharmig genannt, des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherungsträger sowie der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) zusammengekommen, um eine Überarbeitung dieser Empfehlungen unter Berücksichtigung zwischenzeitlicher wissenschaftlicher Publikationen und praktischer Erfahrungsberichte vorzunehmen. Das 1.Themenheft vom September 1998 hat vor allem wegen seiner Prägnanz sowohl unter den niedergelassenen Allgemeinmedizinern als auch den Fachärzten große Akzeptanz gefunden, welche in einer großen Nachfrage nach dieser „1.Ausgabe“ und in zahlreichen Gesprächen bei Fortbildungsveranstaltungen und Kongressen der ÖGGH zum Ausdruck kam. Die „Initiative“, welche von Pharmig und Hauptverband der Sozialversicherungsträger ausging, führte zur erfolgreichen Liaison zwischen modernster Pharmakotherapie und ökonomischer Rezeptur. Ganz wesentlich haben 1998 die Verhandlungen zur Kassenfreigabe von Protonenpumpenhemmern zum Erfolg dieses Heftes beigetragen, deren Einsatz heute unverzichtbar für bestimmte, definierte Erkrankungen von Speiseröhre und Magen geworden ist: Die rasch einsetzende Beschwerdefreiheit verbessert nicht nur die Lebensqualität sondern verkürzt die Zeit der Arbeitsunfähigkeit und trägt dadurch zur Ökonomie unseres Gesundheitswesens bei. Die Teilnehmer unserer wissenschaftlichen Fachgesellschaft an diesem 2. Arbeitspapier sind zum Großteil dieselben Personen, sie haben die Ergebnisse aller einschlägigen Therapiestudien in ihrer alltäglichen Praxis getestet und werden sie in die aktualisierten Therapieempfehlungen einbringen. Wir werden neue Therapieperspektiven, wie sie zum Beispiel mit den COX-2 Hemmern für die Behandlung des rheumatologischen Formenkreises zur Verfügung stehen im Hinblick auf ihre „Magenfreundlichkeit“ zu evaluieren haben, auch internationale Konsensusberichte wie zum Beispiel jenen der Europäischen Helicobacter Pylori Studiengruppe von Maastricht 2000 über H.pylori Eradikationsstrategien aus österreichischer Sicht modifizieren und in unser Therapiekonzept integrieren. Jedenfalls werden die Vertreter der ÖGGH sorgsam darauf achten, dass eine sachliche „Äquidistanz“ zu den verschiedenen Herstellern von gleichartigen pharmakologischen Produkten erhalten bleibt und ein patientenorientiertes auf qualitätsvollen Daten beruhendes Therapiekonzept erarbeitet wird, das allen Regeln der „evidence based medicine“ gerecht wird. Univ.-Prof. Dr. Brigitte Dragosics Ärztliche Leiterin des Gesundheitszentrums Wien Süd der WGKK Präsidentin der ÖGGH 6 VORWORT Während des alle vier Jahre stattfindenden Weltkongresses für Gastroenterologie, den wir 1998 mit einem Rekordbesuch von 13.000 Teilnehmern abhielten, präsentierten wir die erste Auflage der TherapieEmfpehlung „Magenkrank“ der Initiative Arznei & Vernunft. Über die positive Akzeptanz waren wir sehr erfreut. Die schnelle Entwicklung mit vielen neuen Ergebnissen von klinischen Studien und die Entwicklung neuer Medikamente haben es notwendig gemacht, unsere Empfehlungen zu aktualisieren. Wir hoffen, dass sie auch diesmal für den praktizierenden Arzt von großer Hilfe sein werden. Univ.-Prof. Dr. Günter J. Krejs Präsident des 11. Weltkongresses für Gastroenterologie (Wien 1998) Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie und der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin 7 vom Symptom zur Diagnose • Anamnese • Symptome • Klinik • Verdachtsdiagnose Alter über 40 Jahre Patient Probe the rapie bei Beschwerden, die auf Erkrankungen von Ösophagus, Magen oder Duodenum hinweisen. und Therapie oder Alter unter 40 Jahre Alarmsymptome Probetherapie maximal 14 Tage gezielte Diagnostik Diagnose-orientierte Therapie • Ulcus duodeni • Ulcus ventriculi • Refluxkrankheit • Gastritis D e f init ion: Probetherapie (ex-iuvantibus-Therapie bzw. empirische Therapie ohne Zusatzdiagnostik) ist die symptomorientierte Therapie von Beschwerden, die bei Fehlen von Alarmsymptomen unter Einbeziehung der Anamnese vorerst ohne Einsatz spezieller diagnostischer Maßnahmen, insbesondere bei Patienten unter 40 Jahren, über einen Zeitraum von maximal 14 Tagen vertretbar ist. Kommt es innerhalb dieses Zeitraumes zu keiner zufriedenstellenden Besserung der Beschwerden, ist eine weitere diagnostische Abklärung unbedingt notwendig. Der Patient ist über das Behandlungskonzept zu informieren. • Blutung • Anämie • Dysphagie • Gewichtsverlust Besserung keine Besserung Abklärung unter Einbeziehung differenzialdiagnostischer Überlegungen (z.B. Gastroskopie mit Helicobacter pylori-Nachweis) Weiterbehandlung, wenn notwendig, gemäß Verdachtsdiagnose Rezidiv 8 • Reizmagen • Läsionen unter nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Acetylsalicylsäure (ASS) • Helicobacter pylori (H.p.)-Eradikationsschemata Symptom-orientierte Probetherapie Dauer 14 Tage D ie Wahl d er Pr obeth er a pie so l l t e si ch n ach de r A r t u n d de m Sch w e r e g r a d d er Leitsymptom e de s P at i e n t e n o r i e n t i e r e n . Grundsätzlich soll eine Polypragmasie (mehrere Magenpräparate nebeneinander) vermieden werden. L e i t sym pt o m ulkusartig, gastroösophagealer Reflux Dysmotilität unspezifisch H2-BLOCKER PROKINETIKA ALTERNATIVEN Cimetidin 2 x 400 mg oder 1 x 800 mg Domperidon 3 x 10 mg Metoclopramid 3 x 10 mg Famotidin 2 x 20 mg oder 1 x 40 mg Antacida: 4–6 x tgl. 1/2 Std. nach dem Essen und Abenddosis (Gesamttagesdosis bis zu 200 mval Neutralisationskapazität) Sucralfat 4 x 1 g Nizatidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg Ranitidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg BEI HOCHGRADIGEN, AUF REFLUX HINWEISENDE BESCHWERDEN sind PROTONENPUMPENHEMMER (PPI) EINMAL TÄGLICH ALS "PROBETHERAPIE" indiziert, siehe Seite 10 A LLGEM EI NM ASSNAHM EN: • Nikotinabstinenz • Diät unter Einbeziehung der vom Patienten angegebenen Speisenunverträglichkeit • Nur mäßiger Alkohol- und Koffein-Konsum erlaubt • Gewichtsreduktion • Aufklärung des Patienten über mögliche Arzneimittel-Nebenwirkungen 9 HINWEISE ZUR AUSWAHL UND DOSIERUNG DER SÄUREHEMMENDEN MEDIKAMENTE Zwei Medikamentenneuentwicklungen haben die Therapie der peptischen Erkrankungen grundlegend verändert. Die erste war in den 70-er Jahren die Synthese der H2-Rezeptorantagonisten, die zweite in den späten 80-er Jahren die der Protonenpumpeninhibitoren. Beide Substanzgruppen stellten zum Zeitpunkt ihrer Einführung hinsichtlich Verträglichkeit und Wirksamkeit einen Quantensprung gegenüber allen Vorgängerpräparaten dar. Innerhalb dieser Substanzgruppen unterscheiden sich die einzelnen Präparate wenig, geringe Vorteile in der Wirksamkeit können nur in großen Multizenterstudien im direkten Vergleich erbracht werden. Noch schwieriger sind biologisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der optimalen Dosis nachzuweisen. PROTONENPUMPENINHIBITOREN (PPI) PPI sind die derzeit wirksamsten Säurehemmer. Die fünf heute in Österreich zugelassenen PPI unterscheiden sich hinsichtlich ihrer klinischen Wirkungsweise nicht und können grundsätzlich für alle Indikationen verwendet werden (für keine einzelne Substanz wurde aber eine Zulassung für alle Indikationen beantragt). Auf Grund ihrer Pharmakologie werden sie einmal täglich vor dem Frühstück verabreicht. Zur Vergleichbarkeit der Dosierung der einzelnen Präparate wird in diesem Arbeitspapier für detaillierte Angaben zur Therapie der Begriff Standarddosis verwendet. Die Standarddosis basiert auf Angaben der Hersteller und den Resultaten publizierter Therapiestudien, die auch die Grundlage der Zulassung waren. Sie deckt sich mit der Information im Heilmittelverzeichnis. Bei endoskopisch gesicherten peptischen Läsionen im Ösophagus, Magen und Duodenum ist diese Dosis zur Erreichung der klinischen Beschwerdefreiheit ausreichend. Auf Grund individueller Unterschiede kann aber die tatsächlich notwendige Dosis schwanken. Manche Patienten benötigen höhere („step up“) oder niedrigere Dosen („step down“). Die Dosierung für die einzelnen Indikationen (halbe bis doppelte Standarddosis) ist unterschiedlich und wird in der Folge detailliert dargestellt. Äquivalenzdosen sollten idealerweise ebenfalls anhand von klinischen Vergleichsstudien mit jeweils mehreren Dosen für jeden Wirkstoff ermittelt werden. Stehen solche Daten nicht zur Verfügung, muss man weniger verlässliche Daten heranziehen, z.B. indirekte Vergleiche, etwa aus Dosisfindungsstudien. Äquivalenzdosen sind nicht immer ident mit den Standarddosen, etwa wenn Wirkstoffe bei unterschiedlich schweren Erkrankungen eingesetzt werden. 10 Standarddosis (in mg 1x tgl.) In Österreich kassenfrei mit IND verschreibbar ESOMEPRAZOL 40* 20** 40 LANSOPRAZOL 30 15, 30 OMEPRAZOL 20 10, 20** PANTOPRAZOL 40 20, 40 RABEPRAZOL 20 10, 20 Substanz IND-Regel endoskopisch gesicherte Refluxkrankheit Stadien III und IV * In Österreich ist Esomeprazol 40 mg für die Stadien 3–4 der Refluxösophagitis mit IND kassenfrei. ** Die Äquivalenzdosen von Esomeprazol und Omeprazol sind 20 mg. H2-BLOCKER Für säurebedingte Erkrankungen sind H2-Blocker wirksam, bei schwerwiegenden Erkrankungen jedoch zweite Wahl, da ihre Wirkung wegen einer Tachyphylaxie abnimmt. Die Präparate dieser Gruppe sind hinsichtlich Wirksamkeit ähnlich doch bestehen unterschiedliche Affinitäten zum H2-Rezeptor, die unterschiedliche Dosen erfordern. Eine höhere Rezeptoraffinität ist wünschenswert. KOMBINATIONSTHERAPIE Grundsätzlich ist eine Kombination verschiedener Säurehemmer nicht sinnvoll. Die einzige Ausnahme ist die therapierefraktäre Refluxösophagitis. Besonders in der Nacht auftretende Säureüberproduktion („nächtlicher Säuredurchbruch“ mit pH im Ösophagus < 4 für länger als 1 Stunde) kann besser durch eine zusätzliche H2-Blocker-Gabe vor dem Schlafengehen verhindert werden als durch eine weitere Dosiserhöhung von PPI. 11 Diagnose-orientierte Therapie Ulcus duodeni Bei jedem Patienten ist die Erhebung des Helicobacter-Status unbedingt erforderlich, im allgemeinen im Rahmen einer Gastroskopie. Andere Testmethoden: Stuhl-Antigennachweis*, 13C-Atemtest*, Antikörperbestimmung im Blut (nur bei Erstdiagnose). Ulkuskrankheit, meist H.p.-assoziiert H.p. positiv ERSTMANIFESTATION ODER REZIDIV Eradikationsbehandlung über 7 Tage (siehe Eradikationsschemata, Seite 20) ð Die Fortsetzung einer medikamentösen Therapie kann bei manchen Patienten notwendig sein, insbesonders bei Fortbestehen von Beschwerden oder nach einer Ulkus-Blutung (maximal 3 Wochen, Präparate siehe nebenstehende Spalte). H.p. negativ <20 Prozent der Ulcus duodeni-Patienten! Therapiedauer: 4 Wochen Protonenpumpenhemmer: Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 1 x 30 mg 1 x 20 mg 1 x 40 mg 1 x 20 mg Alternativen: H2-Blocker: Famotidin 2 x 20 mg od. 1 x 40 mg Nizatidin 2 x 150 mg od. 1 x 300 mg Ranitidin 2 x 150 mg od. 1 x 300 mg In dieser Indikation in Österreich zugelassen sind weiters: Cimetidin 2 x 400 mg od. 1x 800 mg Pirenzepin 2 x 50 mg Sucralfat 4 x 1 g KEINE KOMBINATIONSTHERAPIE ! Antacida: Nur als zusätzliche Bedarfsmedikation bei Schmerzen! Patient beschwerdefrei weiterhin Beschwerden oder Um das Risiko eines Rezidivs auch bei Beschwerdefreiheit zu reduzieren, ist eine Überprüfung des Therapieerfolges der Eradikationsbehandlung mittels H.p. Antigennachweis im Stuhl, 13 C-Atemtest oder Histologie empfehlenswert (Serologie ungeeignet!). Bei Fortbestehen oder Wiederauftreten der Beschwerden ist eine weitere Diagnostik und Therapie angezeigt. Fortbestehen der Beschwerden oder Wiederauftreten der Beschwerden Rezidiv Zusammenarbeit mit Spezialisten! * Noch keine Sachleistung 12 Diagnose-orientierte Therapie Gastroskopie und Biopsie (PE) unbedingt erforderlich (Carcinom-Ausschluß, H.p.-Status) H.p. positiv Eradikationsbehandlung über 7 Tage (siehe Eradikationsschemata, Seite 20) 3–5-wöchige Anschlußtherapie: (Präparate siehe rechte Spalte) erforderlich nur bei komplizierten Ulzera Ulcus ventriculi Ulkus durch NSARsiehe Seite 19 „Läsionen unter NSAR oder ASS“ H.p. negativ PPI durch 4-6 Wochen: Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 1 x 30 mg 1 x 20 mg 1 x 40 mg 1 x 20 mg Alternativen durch 6 Wochen: H2-Blocker: Famotidin 2 x 20 mg od. 1 x 40 mg Nizatidin 2 x 150 mg od. 1 x 300 mg Ranitidin 2 x 150 mg od. 1 x 300 mg In dieser Indikation in Österreich zugelassen sind weiters: Cimetidin 2 x 400 mg od. 1x 800 mg Pirenzepin 2 x 50 mg Sucralfat 4 x 1 g KEINE KOMBINATIONSTHERAPIE ! Antacida: Nur als zusätzliche Bedarfsmedikation bei Schmerzen! Gastroskopie und PE vor Beendigung der Therapie zur Sicherung der Ulkus-Abheilung erforderlich Ulkus nicht abgeheilt Zusammenarbeit mit Spezialisten! 13 Refluxkrankheit Refluxösophagitis GERD gastro-ösophageale Refluxkrankheit Diagnose: ● auf Grund typischer klinischer Symptome ● eine endoskopische Abklärung ist erforderlich bei: ▪ Erstmanifestation, wenn keine Beschwerdefreiheit innerhalb einer zweiwöchigen Probetherapie eintritt ▪ lange bestehenden Beschwerden oder Wiederauftreten nach erfolgreicher Therapie ▪ Warnzeichen (z.B. Dysphagie, Gewichtsverlust, Blutung, Anämie) ● Ziele der endoskopischen Diagnostik: 1. Differenzialdiagnose 2. Stadieneinteilung zur Therapieplanung Stadium 0 keine Schleimhautveränderung, „NERD“ (nicht erosive Refluxkrankheit) Stadium 1 einzelne Erosionen Stadium 2 konfluierende Erosionen Stadium 3 zirkuläre Erosionen Stadium 4 Ulkus peptische Striktur bzw. narbige Stenose 3. Langzeitüberwachung bei Barrett-Ösophagus (Präkanzerose) AL L GEM EI NM ASSNAHM EN: • Nikotinabstinenz • Diät unter Einbeziehung der vom Patienten angegebenen Speisenunverträglichkeit • Nur mäßiger Alkohol- und Koffein-Konsum erlaubt • Gewichtsreduktion • Aufklärung des Patienten über mögliche Arzneimittel-Nebenwirkungen Therapie bei Erstmanifestation ohne endoskopische Diagnostik: siehe Probetherapie Seite 8 und 9 PPI-S ta nd a rd d osi s d urc h 14 Ta g e Esomeprazol Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 1 x 40 mg* 1 x 30 mg 1 x 20 mg 1 x 40 mg 1 x 20 mg siehe Seite 10 Alter na ti ven H2-BLOCKER PROKINETIKA Cimetidin 2 x 400 mg oder 1 x 800 mg Domperidon 3 x 10 mg Metoclopramid 3 x 10 mg Famotidin 2 x 20 mg oder 1 x 40 mg Nizatidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg SONSTIGE Antazida: 4–6 x tgl. 1/2 Std. nach dem Essen und Abenddosis (Gesamttagesdosis bis zu 200 mval Neutralisationskapazität) Sucralfat 4 x 1 g Ranitidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg *In Österreich ist Esomeprazol 40mg für die Stadien 3-4 der Refluxösophagitis mit IND kassenfrei 14 Therapie nach endoskopischer Diagnostik: (Endoskopie nach erfolgloser Probetherapie, oder bei Rezidiv nach Absetzen der erfolgreichen Ersttherapie) Stadium 0 = NERD (non erosive reflux disease; endoskopisch keine Schleimhautläsion erkennbar): Stadium 1 – 2: Alle PPI in halber Standarddosis für 4 – 8 Wochen. Danach symptomatische Therapie nach Bedarf mit halber Standarddosis möglich. Alle PPI in Standarddosis für 4 – 8 Wochen. Stadium 3 – 4: Diagnose-orientierte Therapie Refluxkrankheit Refluxösophagitis GERD Alle PPI in Standarddosis für 8 – 12 Wochen. Bei fehlender symptomatischer Besserung ist eine Dosiserhöhung sinnvoll. danach endoskopische Kontrolle Veränderungen völlig abgeheilt keine Besserung Dauertherapie mit individuell angepasster Dosis nach dem "step down" Prinzip, nach 3–6 Monaten Absetzversuch. Therapieversuch mit noch höherer Dosis Zusammenarbeit mit Spezialisten! Bei kurzfristig wiederholt auftretenden Krankheitsepisoden innerhalb eines Jahres ist zwischen einer medikamentösen Dauertherapie und einer Anti-Reflux-Operation zu wählen. Dies gilt auch für den Barrett-Ösophagus ! Regelmäßige Kontroll-Endoskopie ! Zusammenarbeit mit Spezialisten! 15 Gastro-esophageal reflux disease Gastritis AKUTE GASTRITIS Diagnose: Im Allgemeinen Verdachtsdiagnose aus klinischem Bild (obwohl strenggenommen Gastritis eine histologische oder endoskopische Diagnose darstellt); aus praktischen Gründen eine gezielte Diagnostik nur bei Alarmsymptomen. Therapie: Allgemeinmaßnahmen meist ausreichend; falls medikamentöse Therapie notwendig: Symptom-orientierte Probetherapie Grundsätzlich soll eine Polypragmasie (mehrere Magenpräparate nebeneinander) vermieden werden. H2-BLOCKER PROKINETIKA Cimetidin 2 x 400 mg oder 1 x 800 mg Domperidon 3 x 10 mg Metoclopramid 3 x 10 mg Famotidin 2 x 20 mg oder 1 x 40 mg Nizatidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg Ranitidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg 16 ALTERNATIVEN Antacida: 4–6 x tgl. 1/2 Std. nach dem Essen und Abenddosis (Gesamttagesdosis bis zu 200 mval Neutralisationskapazität) Sucralfat 4 x 1 g Diagnose-orientierte Therapie CHRONISCHE GASTRITIS Gastritis Diagnose: Gastroskopie + PE Therapie: Die Therapie richtet sich nach der Art und Intensität der Beschwerden, dem Schweregrad der morphologischen Veränderungen und nach der Ätiologie Gast r it is A: G a s tr itis B: Autoimmun Selten; maximal 5 Prozent der Fälle, bedingt durch Antikörper gegen Parietalzellen, Vitamin B12-Mangel, erhöhtes Risiko für multiple Magenkarzinoide und Magenkarzinom – daher endoskopische Überwachung in Zusammenarbeit mit Spezialisten erforderlich! Therapie: Regelmäßige parenterale Vitamin B12-Substitution; ansonsten: symptomatische Therapie, z.B. Prokinetika. Bakteriell n Häufigste Form der Gastritis; ca. 80 Prozent aller Fälle; Erreger: H.p. n Dauerhafte Beschwerdefreiheit auch nach erfolgreicher Eradikationstherapie nur bei einem Teil der Patienten zu erwarten. n Indikation zur Eradikationsbehandlung sowie Therapieschemata siehe Seite 20. Gast r it is C: Chemisch Meist durch Medikamente, insbesondere NSAR; Therapie: siehe Seite 19. Bei galligem Reflux ist die TherapieEmpfehlung: Antacida, Prokinetika oder Sucralfat Patient beschwerdefrei oder Rezidiv S on de r f or m en: Gastritis bei Morbus Crohn Bei lymphozytärer Gastritis: Abklärung auf Sprue! weiterhin Beschwerden Um das Risiko eines Rezidivs auch bei Beschwerdefreiheit zu reduzieren, ist eine Überprüfung des Therapieerfolges der Eradikationsbehandlung mittels H.p. Antigennachweis im Stuhl 13C-Atemtest, oder Histologie empfehlenswert (Serologie ungeeignet!) 17 Bei Fortbestehen oder Wiederauftreten der Beschwerden sind eine weitere Diagnostik und Therapie angezeigt. Zusammenarbeit mit Spezialisten! Diagnose-orientierte Therapie Reizmagen Dyspepsie Der Reizmagen ist ein häufiges, aber schlecht definiertes Krankheitsbild. Die Diagnose wird bei chronischen Oberbauchbeschwerden als Ausschlußdiagnose nach gastrointestinaler Durchuntersuchung gestellt. Diese sollte eine H.p.-Diagnostik inkludieren. Therapie: 1. Allgemeinmaßnahmen vielfach ausreichend • Nikotinabstinenz • Diät unter Einbeziehung der vom Patienten angegebenen Speisenunverträglichkeit • Nur mäßiger Alkohol- und Koffein-Konsum erlaubt • Gewichtsreduktion • Aufklärung des Patienten über mögliche Arzneimittel-Nebenwirkungen 2. Medikamentöse Therapie: a) H.p.-Infektion nachgewiesen: siehe chron. Gastritis. Seite 17 b) H.p.-Infektion ausgeschlossen: Therapie nach Beschwerdebild ULK US TYP Leitsymptom: Schmerz Antacida Bei Therapieresistenz oder häufigen Beschwerden: DYS MOTILITÄTS TYP Leitsymptom: Völlegefühl Prokinetika: Domperidon 3 x 10 mg Metoclopramid 3 x 10 mg H2-Blocker: Cimetidin 2 x 400 mg oder 1 x 800 mg Famotidin 2 x 20 mg oder 1 x 40 mg Nizaditin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg Ranitidin 2 x 150 mg oder 1 x 300 mg ODER Sucralfat 4 x 1 g Bei weiterer Therapieresistenz: PPI in halber Standarddosis Therapiedauer: Richtet sich nach dem Beschwerdebild – 4 Wochen zumeist ausreichend! Grundsätzlich soll eine Polypragmasie (mehrere Magenpräparate nebeneinander) vermieden werden. 18 Therapie: Ulcus duodeni siehe Seite 12, Ulcus ventriculi siehe Seite 13 Wenn NSAR nicht absetzbar: 8 Wochen Behandlungszeit zur Ulkusheilung, gefolgt von Prophylaxe. Eine NSAR Therapie braucht nicht abgesetzt werden (eventuell Umstellung auf Coxibe). Medikamente der 1. Wahl: PPI mit individuell verlängerter Therapiedauer (in Österreich, Stand Jänner 2002, in dieser Indikation zugelassen: Lansoprazol 1 x 30 mg und Omeprazol 1 x 20 mg) Alternativen: H2-Blocker siehe Seite 12 und 13 Prostaglandin E2-Analoga Misoprostol 4 x 200 mcg Cytoprotektiva Sucralfat 4 x 1 g Prophylaxe: Bei einer Therapie mit NSAR (ausgenommen Coxibe) oder ASS ist eine Ulkusprophylaxe nur bei folgenden Risikofaktoren indiziert: • Alter über 65 Jahre • Ulkus-Anamnese • Kombination von Kortikosteroiden und NSAR (ausgenommen Coxibe) • erhöhtes Blutungsrisiko, z.B. Antikoagulantientherapie Empfohlene Medikamente für Prophylaxe: PPI (derzeit in Österreich, Jänner 2002, in dieser Indikation zugelassen: Lansoprazol 1 x 15 mg und Omeprazol 1 x 20 mg) Prostaglandin E2-Analoga Misoprostol 2-4 x 200 mcg, Kombinationspräparat mit NSAR siehe Präparateliste Seite 22 Alternativen: H2-Blocker (derzeit in Österreich, Jänner 2002, in dieser Indikation zugelassen: Famotidin 2 x 40 mg) Cytoprotektiva Sucralfat 4 x 1 g Coxibe Die Kombination von Coxiben (Celecoxib, Rofecoxib) mit Magenschutz ist nicht zu empfehlen. 19 Läsionen unter nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Acetylsalicylsäure (ASS) Eradikations-schemata Helicobacter pylori (H.p.) zur Behandlung einer H.p.-Infektion Es ist zu bedenken, dass in Österreich bei der gesunden Bevölkerung die Prävalenz der Helicobacter-Infektion parallel mit dem Alter ansteigt. So sind 30jährige etwa in 20 % der Fälle positiv, 50jährige in 40 %. Die Indikationen für eine Helicobacter-Eradikation sind in der nachstehenden Tabelle angeführt und gewichtet (Maastricht 2-2000, Consensus-Report) Aufgrund des Maastricht Consensus-Reports ist eine H.p.-Eradikation unbedingt erforderlich bei: • Ulcus duodeni / Ulcus ventriculi (aktuell oder anamnestisch) • niedrig malignem Magenlymphom vom MALT-Typ • Gastritis mit hochgradigen morphologischen Veränderungen • Zustand nach Magen-Teilresektion • positiver Familienanamnese in Bezug auf Magenkrebs Weiters wird bei folgenden Indikationen eine H.p.-Eradikation empfohlen, obwohl die wissenschaftliche Evidenz schwächer ist: • Refluxösophagitis unter Dauertherapie mit PPI • Magenkarzinom-Prophylaxe • Reizmagen • konventionelle NSAR-Therapie bei Risikofaktoren Sieben Tage sind für eine erfolgreiche H.p.-Eradikation meist ausreichend, ein Therapieversagen aufgrund mangelnder Compliance und wegen Resistenzentwicklung aber möglich. REGIME I*: REGIME II*: PPI: Esomeprazol Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol 2x 2x 2x 2x 2x und 20 mg 30 mg 20 mg 40 mg 20 mg 7 d oder 7 d oder 7 d oder 7 d oder 7d * Die wissenschaftliche Forschung im Bereich Helicobacter pylori ist im Fluss; die hier vorgestellten Regime basieren auf Erkenntnissen von 2001. 30 mg 20 mg 40 mg 20 mg 7 d oder 7 d oder 7 d oder 7d 2 x 250 mg 7 d und Metronidazol 2 x 500 mg 7 d 2 x 500 mg 7 d und 2 x 1000 mg 7 d REGIME III*: 2x 2x 2x 2x und Clarithromycin Clarithromycin Amoxicillin PPI: Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Ranitidin Wismutcitrat 2 x 400 mg 7 d ** oder Famotidin 2 x 80 mg 7 d ** und Clarithromycin 2 x 500 mg 7 d und Amoxicillin 2 x 1000 mg 7 d oder ** stellen eine gleichwertige Alternative zu einer PPI-Therapie dar. 20 Metronidazol 2 x 500 mg 7 d Eradikationsschemata Helicobacter pylori (H.p.) zur Behandlung einer H.p.-Infektion Jede Eradikationstherapie erfordert eine Kontrolle des Therapieerfolges! Eine Überprüfung des Therapieerfolges der Eradikationsbehandlung – auch bei Beschwerdefreiheit – ist mittels H.p. Antigen-Nachweis im Stuhl, 13C-Atemtest oder Histologie empfehlenswert (Serologie ungeeignet!) Davor 10 Tage Karenz der säuresupprimierenden Therapie. Betreuung des Patienten nach Eradikationstherapie. weiterhin Beschwerden oder Rezidiv Bei Fortbestehen oder Wiederauftreten der Beschwerden sind eine weitere Diagnostik und Therapie angezeigt. Zusammenarbeit mit Spezialisten! Siehe Consensus-Bericht der ÖGGH 2001 zur H.p.-Eradikations-Indikation auf unserer Homepage: http://www.oeggh.at 21 PRÄPARATELISTE Stand 1. 1. 2003 Wirkstoff Stärke Antacida - Indikationsgruppen 11 B 1.1 und 11 B 1.2 4–6 x tgl. 30 min nach dem Essen und Abenddosis; Gesamttagesdosis 200 mval Neutralisationskapazität Al. hydroxyd 0,18, Magnesiumhydroxid 0,06 6,8 mval Magnesiumhydroxid 0,4, Aluminiumoxid 0,2 23 mval Magnesiumhydroxid 0,6, Aluminiumoxid 0,9/10 ml 68 mval Magaldrat 0,4 11,3 mval Magaldrat 0,8 22,6 mval Magaldrat 0,8/10 ml 22,6 mval Algeldrat 3,48, Calc. carbonic. 0,6/10 g Btl. 39,3 mval Algeldrat 0,2, Calc. carbonic. 0,3 11,75 mval Hydrotalcit 0,5 15 mval Algeldrat 0,607, Magn.carbonic.hydroxid 0,1165, Calc. carbonic. 0,1 25 mval Myrtecainlaurylsulfat 0,0025, Aluminiumglycinat (basisch) 0,25, Galaktansulfat 0,2 7,4 mval Oxetacain 0,01, Al. hydroxyd 0,291, Magnesiumhydroxid 0,098/5 ml 14,5 mval Oxetacain 0,005, Al. hydroxyd 0,125, Magnesiumhydroxid 0,084 6,8 mval H2-Blocker - Indikationsgruppe 11B 2 Cimetidin 0,4 Cimetidin 0,4 Cimetidin 0,8 Cimetidin 0,4 Cimetidin 0,8 Cimetidin 0,35 Cimetidin 0,4 Cimetidin 0,8 Cimetidin 0,4 Cimetidin 0,8 Famotidin 0,02 Famotidin 0,04 Famotidin 0,02 Famotidin 0,04 Famotidin 0,04 Famotidin 0,02 Famotidin 0,04 Famotidin 0,02 Famotidin 0,04 Famotidin 0,02 Famotidin 0,04 Nizatidin 0,15 Nizatidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,15 Ranitidin 0,3 Ranitidin 0,3 22 Bezeichnung Alucol Tabl. Maalox Kautabl. Maalox orale Susp. Riopan 400 mg Kautabl. Riopan 800 mg Kautabl. Riopan 800 mg orale Susp. Solugastril Magengel Solugastril Tabl. Talcid Kautabl. Trigastril Kautabl. Acidrine Kautabl. Tepilta Susp. Tepilta Tabl. Cimetag 400 mg Filmtabl. Cimetidin „Genericon“ 400 mg Filmtabl. Cimetidin „Genericon“ 800 mg Filmtabl. Neutromed 400 mg Filmtabl. Neutromed 800 mg Filmtabl. Neutronorm retard 350 mg Tabl. Ulcometin 400 mg Filmtabl. Ulcometin 800 mg Filmtabl. Ulcostad 400 mg Tabl. Ulcostad 800 mg Tabl. Famosin 20 mg Filmtabl. Famosin 40 mg Filmtabl. Famotidin „Genericon“ 20 mg Filmtabl. Famotidin „Genericon“ 40 mg Filmtabl. Famotidin „Interpharm“ 40 mg Filmtabl. Famotidin „ratiopharm“ 20 mg Filmtabl. Famotidin „ratiopharm“ 40 mg Filmtabl. Famotidin „Stada“ 20 mg Filmtabl. Famotidin „Stada“ 40 mg Filmtabl. Ulcusan 20 mg Filmtabl. Ulcusan 40 mg Filmtabl. Ulxit 150 mg Kaps. Ulxit 300 mg Kaps. Ranic 150 mg Filmtabl. Ranic 300 mg Filmtabl. Ranitidin „1A Pharma“ 300 mg Filmtabl. Ranitidin „Arcana“ 150 mg Filmtabl. Ranitidin „Arcana“ 300 mg Filmtabl. Ranitidin „ratiopharm“ 150 mg Filmtabl. Ranitidin „ratiopharm“ 150 mg lösl. Tabl. Ranitidin „ratiopharm“ 300 mg Filmtabl. Ranitidin „ratiopharm“ 300 mg lösl. Tabl. Ranitidin „Stada“ 150 mg Filmtabl. Ranitidin „Stada“ 300 mg Filmtabl. Ranityrol 150 mg Filmtabl. Ranityrol 300 mg Filmtabl. Ulsal 150 mg Filmtabl. Ulsal 150 mg lösl. Tabl. Ulsal 300 mg Filmtabl. Ulsal 300 mg lösl. Tabl. Zantac 150 mg Filmtabl. Zantac 150 mg lösl. Tabl. Zantac 300 mg Filmtabl. Zantac 300 mg lösl. Tabl. Kassenz. Menge 40/120 St 20/50 St 20/50 St 40/120 St 20/50 St 240 ml 20/50 St 40/100 St 20/50 St 20/50 St 40 St 175 ml 50/100 St 20/50 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 50 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 28/56 St 14/28 St 20/50 St 10/30 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 20/50 St 10/30 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 10/30 St 20/50 St 20/50 St 10/30 St 10/30 St 20/50 St 20/50 St 10/30 St 10/30 St Wirkstoff Sucralfat - Indikationsgruppe 11 B 3 Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Sucralfat Protonenpumpenhemmer - Indikationsgruppe 11 B 4 Esomeprazol Esomeprazol Lansoprazol Lansoprazol Omeprazol Omeprazol Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazol Rabeprazol Rabeprazol Prostaglandinderivate - Indikationsgruppe 11 B 5 Prostaglandinderivate, Kombination mit NSAR - Indikationsgruppe 3 C 2“ Misoprostol Misoprostol, Diclofenac-Natrium Misoprostol, Diclofenac-Natrium Sonstige - Indikationsgruppe 11 B 6 Pirenzepin-di-HCl Ranitidinwismutzitrat Prokinetika - Indikationsgruppen 15 B 2, 15 B 3 und 11 C Metoclopramid Metoclopramid Metoclopramid Metoclopramid Metoclopramid Domperidon Domperidon Amoxicillin - Indikationsgruppe 35 B 1.2 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Clarithromycin - Indikationsgruppe 35 F 2 Clarithromycin Clarithromycin Metronidazol - Indikationsgruppe 35 H 2 Metronidazol Stärke Bezeichnung 1,0 1,0 1,0/5 ml 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0/5 ml 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0/5 ml 1,0 1,0 Sucralan 1 g Granulat Sucralan 1 g Kautabl. Sucralan 1 g/5ml orale Susp. Sucralan 1 g/5ml orale Susp. Sucralan 1 g Tabl. Sucralbene 1 g/5 ml orale Susp. Sucralbene 1 g Tabl. Sucralfat „Genericon“ 1 g Granulat Sucralfat „Genericon“ 1 g/5 ml orale Susp. Sucralfat „Genericon“ 1 g/5 ml orale Susp. Sucralfat „Genericon“ 1 g Tabl. Sucralstad 1000 mg Tabl. SucraMed 1000 mg Tabl. Ulcogant 1 g Granulat Ulcogant 1 g/5 ml orale Susp. Ulcogant 1 g/5 ml orale Susp. Ulcogant 1 g Tabl. 0,02 0,04 0,015 0,03 0,01 0,02 0,02 0,04 0,02 0,04 0,01 0,02 Nexium 20 mg magensaftresistente Tabl. Nexium 40 mg magensaftresistente Tabl. Agopton 15 mg Kaps. Agopton 30 mg Kaps. Losec 10 mg Kaps. Losec 20 mg Kaps. Pantoloc 20 mg Filmtabl. Pantoloc 40 mg Filmtabl. Zurcal 20 mg Filmtabl. Zurcal 40 mg Filmtabl. Pariet 10 mg Filmtabl. Pariet 20 mg Filmtabl. 0,0002 0,0002 / 0,05 0,0002 / 0,075 Cyprostol Tabl. Arthrotec Manteltabl. Arthrotec forte Manteltabl. 0,05 0,4 Gastrozepin Tabl. 50 mg Pylorisin Filmtabl. 0,01 0,03 0,00567/ml 0,004/ml 0,004/ml 0,01 0,001/ml Paspertin Filmtabl. (15 B 2) Gastrosil retard Kaps. (15 B 2) Gastrosil Tropf. (15 B 3) Metogastron 4 mg/ml Tropf. (15 B 3) Paspertin Tropf. (15 B 3) Motilium 10 mg Filmtabl. (11 C) Motilium 1 mg/ml orale Susp. (11 C) 10/50 St 10/20 St 30 ml 30 ml 30 ml 10/50 St 200 ml 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 Amoxicillin „ratiopharm“ 1000 mg Filmtabl. Amoxihexal 1 g lösb. Tabl. Amoxihexal 1 g Tabl. Amoxilan 1000 mg Tabl. Amoxistad 1000 mg Filmtabl. Clamoxyl 1 g Kau- u. Löstabl. Eramox 1000 mg Tabl. Ospamox 1000 mg Filmtabl. Supramox 1 g Tabl. 10/14 St 12 St 10/14 St 10/14 St 10/14 St 10/14 St 10/14 St 10/14 St 10/14 St 0,25 0,5 Klacid 250 mg Filmtabl. Klacid H. pylori 500 mg Filmtabl. 0,5 Anaerobex Filmtabl. 23 Kassenz. Menge 20/50 St 20/50 St 250 ml 20/50 St 20/50 St 20/50 St 20/50 St 20/50 St 250 ml 20/50 St 20/50 St 20/50 St 20/50 St 20/50 St 250 ml 20/50 St 20/50 St IND IND IND IND 7/14 St 14 St 28 St 7/14 St 28 St 7/14 St 28 St 7/14 St 28 St 7/14 St 28 St 7/14 St 50 St 30/50 St 30/50 St 20/50 St 14 St 14 St 14 St 10/14 St Vernünftiger Umgang mit Medikamenten
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