冬休み短期教室申込書 短期教室 ⽇程 チェック 料⾦ （税込） ３⽇間１期 １２⽉２６⽇（⽉）〜１２⽉２８⽇（⽔） 幼・⼩ ⼀般⽣ ４,５００円 ３⽇間２期 １⽉４⽇（⽔）〜１⽉６⽇（⾦） 幼・⼩ スクール⽣ ４,０００円 ⼀般⽣ ４,５００円 ※いずれかに○をつけてください。 合計 円 フリガナ 性別 ⽒名 男・⼥ 住所 ⽣年⽉⽇ 平成 年 ⽉ ⽇ 〒 － いずれかに○を お付けください。 年齢 幼稚園・学校名 才 学年 電話 ― ― 現スクール⽣ 現在級（ 級） クラス 曜⽇ ： 〜 ⼀般 ・ 元グンゼスイミングスクール⽣（ 級） ⼀般⽣の⽅のみ グンゼスポーツの短期教室や体験に参加したことがありますか？（はい・いいえ） お答え下さい。 他のスイミングスクールに通ったことがありますか？（はい・いいえ） 短期教室参加にあたり ⽬標や、不安な点が あれば、ご記⼊ください。 泳⼒申告 ※該当するものに ○をつけてください。 ・⽔を怖がる ・背の届かない所で呼吸動作ができる ・シャワーを浴びれる ・バタ⾜で進む（ ｍ） ・顔を洗える ・クロール（ ｍ） ・顔をつけられる ・背泳ぎ（ ｍ） ・もぐれる ・平泳ぎ（ ｍ） ・⼀⼈で浮ける ・バタフライ（ ｍ） 上記の者は、健康であり、貴スクールのルールを 保護者⽒名 守り練習に参加することを承諾します。 ※ご記⼊頂いた個⼈情報は、イベント等案内書発送に利⽤させていただく場合がございます。 ※法令に基づき開⽰が求められた場合以外は、第三者に提供する事はございません。 印⼜はサイン 受付 領収書 チェック欄 幼児 ３⽇間１期 ３⽇間２期 ⼩学⽣ 様 参加者名： ￥ 円 印 上記の⾦額を2016年冬休み短期教室参加費として、領収いたしました。 【キャンセルについて】 ※開始⽇の前⽇までとさせて頂きます。 開始⽇当⽇になりますとご返⾦致しかねますので、予めご了承ください。 グンゼスポーツ京都⼋幡 075-971-6102
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