201６年度 個人賛助会員申込書 受付日 ： 平成 ２８年 〒 住 電話番号 （ 携帯電話 （ ） 月 日 － 所 会員番号 フリガナ 名 氏 年 会 費（１口 ５，０００円） 口 生 大正・昭和・平成 合 計 金 額 年 月 年 ） － 日 月 日 円 NPO 法人南箕輪わくわくクラブ
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