記入例 - 亀田郷土地改良区

（別紙６）
受付番号年月日
記入例
正１部作成の上
使用する場所を所管する本部１Ｆ
各地区事務所へご提出ください
No.
第
号
○○○第 ○○○○ 号
平成○○年○○月○○日
亀田郷土地改良区
理事長 ○ ○ ○ ○ 様
住
〒950-0148
所新潟市中央区学校町通一番町 602 番地 1
氏
名新潟市
公
印
○
印
代表者の氏名新潟市長 ○○ ○○
（担当 ○○区役所○○課○○係
○○事業に伴う○○工事の施工について（協議）
下記のとおり○○工事を施工するにあたり土地改良施設を使用したいので協議します。
記
工事の場所
新潟市○○区○○町○○字○○番地先
事
○○○○事業
業
名
工事の目的
○×△を施工するにあたり水路を使用するため。
工事の概要
給水管布設工 PPØ50mm L=30ｍ
水路改修工 RC 柵渠 → HF600×400 L=50ｍ
責任者・連絡先
○○区役所○○課○○係 ○○ TEL
工事の期間
平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
工事請負者
○○建設 ○○部 ○○ TEL
添付書類
位置図計画平面図縦横断図構造図公図写真
備
考
分区長このことについて同意する。
分区長から公印をもらってください
申請に対する意見
印
○
工区長このことについて同意する。
分区長からの押印後本部１Ｆ各地区事務所へ
提出いただくと工区長が確認します
印
○
特記事項
）

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